乳腺癌病例分享

乳腺癌内科治疗病例分享王新锋河南省肿瘤医院内科综合马xx，女，45岁主诉：左乳癌术后5年，左颈、肩部复发术后2月病历分享（一）2009•2009.5.8在洛阳xx医院行“左乳癌改良根治术”•术后病理：左乳粉刺癌，局灶早期浸润，大小约4x2cm，淋巴结（0/17）。•术后行CEF方案6周期，局部放疗。2012•2012.9因发现左颈部肿块3天再次就诊该院，于2012.9.3行左颈部淋巴结活检术，术后病理：颈部淋巴结2/2，ER（-）PR（-）Her-2（+++）•术后行左颈部放疗DT：60Gy/30f2014•2014.1因发现左胸壁包块3月再次就诊该院，于2014.1.23行左胸壁包块切除术后，术后病理：左胸大肌符合乳腺浸润性乳头状癌伴多发癌栓。•2.26始行左胸壁放疗DT：60Gy/30f。•7.22因发现左肩部包块半年再次就诊该院，于2014.7.22行左颈部多发包块切除术后+左肩部包块切除术，术后病理提示癌转移。复发或转移性乳腺癌的治疗目标控制肿瘤相关症状提高生活质量，改善无进展生存期延长总生存复发或转移性乳腺癌治疗策略晚期乳腺癌ER和/或PR阳性ER和或PR阴性HER2阳性化疗+靶向治疗HER2阴性化疗疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效内分泌治疗化疗病历分享（一）病例特点：1.存在过度治疗，违反乳腺癌治疗原则。复发或转移性乳腺癌不能根治！！！治疗目的：控制肿瘤相关症状，提高生活质量，改善无进展生存期，延长总生存。仅行手术切除及放疗局部治疗不但治疗效果不佳，且加重患者负担。各期乳腺癌治疗原则I期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳＋放疗。对高危病人可考虑术后化疗II期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。III期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗;Her2过表达者考虑生物治疗IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗病历分享（一）病例特点：2.ER（-）PR（-），Her-2（+++）乳腺癌HER2阳性对生存期的影响HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期HER2阳性3年HER2阴性6–7年SlamonDJetal.Science1987;235:177–82曲妥株单抗：靶向肿瘤基因的人源化单抗用于治疗HER2阳性乳腺癌治疗结果生存率提高达45%疗效改善并持续维持生活质量95%人源化,5%鼠抗，具有高度亲和性(Kd=0.1nM)和特异性，显著降低免疫原性(HAMA)全球第一种治疗实体瘤的单克隆抗体，为HER2癌基因阳性的肿瘤患者带来了新的希望！赫赛汀治疗HER2阳性转移性乳腺癌方案赫赛汀联合紫杉醇（每周）Trastuzumab一线单药联合长春瑞宾ORR:75%ORR:35%ORR:83%联合卡培他滨联合多西紫杉醇ORR:73%ORR:53-62%Seidmanetal95PtnsG.Fountzilasetal.34PtnsTsavdaridisetal.28PtnsBurrisetal.16PtnsEstevaetal.30PtnsFranciscoJ.etal.30PtnsBursteinetal.40PtnsJahanzebetal.29PtnsBangemannetal.13PtnsCharlesLetal.114Ptns复发或转移性乳腺癌首选化疗药物及方案2014.9~2015.1行（紫杉醇+卡铂+赫赛汀）x6周期后行卡培他滨+赫赛汀维持治疗至今未见肿瘤复发。病历分享（一）经验教训严格遵循乳腺癌治疗原则复发或转移性乳腺癌不能根治！！！治疗目的：控制肿瘤相关症状，提高生活质量，改善无进展生存期，延长总生存。病历分享（二）杨xx，女，52岁主诉：左乳癌术后1年余，右乳癌术后2月。现病史：2013.5.在周口市XX医院行“左乳癌改良根治术”术后病理不详。术后行CAF方案化疗6周期。2014.8.2因发现右乳肿块再次就诊该院，行“右乳癌改良根治术”，术后病理：右乳浸润性导管癌，乳头内见浸润，皮切缘未见癌浸润，周围淋巴结见转移（12/12），ER（-），PR（-），CerB-2（+++）术后行CMF辅助化疗2周期。2014.10发现胸壁及左颈部肿物1周就诊我科。病历分享（二）病例特点：1.辅助治疗不规范：淋巴结见转移（12/12），ER（-），PR（-），CerB-2（+++），该病例复发高危患者，根据乳腺癌辅助化疗专家共识及相关指南，该患者应选择含紫杉醇类方案辅助化疗，而不是选择CMF、CAF等方案2007St.Gallen乳腺癌术后复发风险危险度判别要点转移淋巴结其他低度中度阴性1-3个阳性同时具备6条+ALN-ALN-，但至少具有6条中的1条且同时具备以下6条：标本中病灶大小（pT）≤2cm，组织分级1级瘤周脉管未见肿瘤侵犯Her-2/neu基因无扩增年龄≥35岁ER/PR阳性以下6条至少具备一条：标本中病灶大小（pT）＞2cm，分级2-3级有瘤周脉管肿瘤侵犯Her-2基因过度表达或扩增年龄35岁ER（-）和PR（-）未见Her-2过度表达和扩增ER/PR阳性高度或Her-2过度表达或扩增ER（-）和PR（-）≥4个阳性病历分享（二）病例特点：2.ER（-），PR（-），HER-2阳性乳腺癌复发或转移性乳腺癌首选化疗药物及方案病历分享（二）2014.10—2015.2（紫杉醇+卡铂）x6周期2015.3—2015.5（吉西他滨+顺铂）x4周期2015.6—2015.8（长春瑞滨+卡培他滨）x4周期2015.9—至今（多西他赛+环磷酰胺）x2周期病历分享（二）经验教训严格遵循乳腺癌治疗原则乳腺癌术后辅助化疗应遵循辅助化疗原则，根据复发风险选择不同化疗方案。HER-2阳性乳腺癌恶性程度高，易复发或转移，抗HER-2治疗尤为重要。病历分享（三）尹xx，女，60岁主诉：右乳腺癌术后2年余，右上肢肿胀1月。现病史：2012.6在驻马店xx医院行“右乳癌改良根治术”，术后病理：右乳浸润性小叶癌，乳头未见癌累及，腋窝淋巴结见癌转移（23/23），ER(+),PR(-),HER-2(+)术后行CAF辅助化疗6周期，后口服三苯氧胺内分泌治疗2013.5发现右胸壁一包块，大小约5x4cm，质硬，活动差，行包块穿刺涂片见异性细胞。遂在该院行右胸壁肿块放疗（具体不详）现病史：2014.4.29因右胸壁肿块逐渐增大，在该院行胸壁肿瘤切除术后，术后病理：右胸壁纤维脂肪组织内见转移性低分化腺癌，符合乳腺癌转移，ER(+),PR(-),HER-2(+/-)2014.5出现右上肢肿胀、疼痛，进行性加重，于2014.6就诊我科。病历分享（三）病历分享（三）病例特点：1.既往治疗不规范：a.淋巴结见转移（23/23），复发高危患者，未选用含紫杉醇类方案；b.存在过度治疗：胸壁复发后，行胸壁切除术后。2.ER(+),PR(-),HER-2(+/-)乳腺癌受体状态与内分泌治疗疗效受体状态有效率（％）ER＋，PR＋60～70ER＋，PR－30～40ER－，PR＋30～40ER－，PR－＜10受体状态不明20～35晚期乳腺癌的内分泌治疗对正常细胞影响小，副作用小起效慢，一旦有效，缓解期较长不需要升血、止吐治疗，副作用较小对患者生活质量无明显影响，使用方便病历分享三2014.6—2014.10（紫杉醇+卡铂）x6周期病历分享三考虑患者症状不明显，属于无症状的内脏转移2014.12.9始口服依西美坦内分泌治疗病历分享三2015.6—9（吉西他滨+卡培他滨）x4周期小结乳腺癌术后辅助治疗，应严格遵循辅助治疗相关原则及共识；含蒽环类药方案优于非蒽环类方案对淋巴结转移的乳腺癌，含紫杉醇方案优于不含紫杉醇方案。对HER2阳性的患者，可考虑辅助曲妥株单抗治疗复发或转移性乳腺癌不能根治，但根据病人的临床病理特征，分子生物学特点及病程发展综合考虑选择化疗、内分泌治疗、靶向治疗及局部处理和姑息治疗能减轻症状，提高生活质量，明显延长生存(3年)。首选化疗：病变发展迅速、内脏转移、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、初治后无病生存期较短(＜2年)、既往内分泌治疗无效者。蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有：吉西他滨联合紫杉醇方案和卡培他滨联合多西紫杉醇方案。紫杉类治疗失败的患者，可考虑的药物有：吉西他滨、卡培他滨、长春瑞滨和铂类序贯或联合化疗。首选内分泌治疗：激素受体阳性、病变进展较慢、骨和软组织转移、无症状的内脏转移的患者。靶向治疗：HER-2阳性-曲妥珠单抗、拉帕替尼；贝伐单抗。小结小结晚期乳腺癌的主要治疗目的是提高患者的生活质量，延长高质量的生存期。化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗是治疗晚期乳腺癌的同样有效的治疗方法，但分别有各自的适应证通过合理的内科治疗，能显著延长患者的生存期，部分患者甚至能够长期生存。