内科学考试重点大题

消化性溃疡(PU)1,试述良恶性溃疡的区别。胃溃疡胃癌年龄中青年居多中年以上居多胃酸正常或偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏溃疡直径多2.5cm多2.5cmX线龛影壁光滑，位于胃腔轮廓之外，周围胃壁柔软，可呈星状集合征龛影边缘不整，位于胃腔轮廓之内，周围胃壁僵硬，呈结节状，向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象内镜圆形或椭圆形，底平滑，溃疡周围黏膜柔软，黏膜向溃疡集中性状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，可有糜烂出血内镜活检确诊确诊2.PU的并发症及各并发症的特点。①.出血：溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的原因。②穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。③幽门梗阻：主要由DU或幽门管溃疡引起。④癌变：十二指肠溃疡不癌变，胃溃疡癌变率在1%左右，癌变常发生在溃疡边缘。3.试述PU临床表现的三大特点是什么，其中最具特征性的是什么，请详细解释其内容特点：（1）慢性过程，病史可达数年或数十年。（2）周期性发作，发作与自发缓解相交替,发作常有季节性多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。（3）发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛，多在进食或服用抗酸药缓解，典型节律性表现在DU多见。4，PU的治疗策略。治疗目的：消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发，防止并发症。治疗：①一般治疗：生活有规律，避免过度劳累和精神紧张。②.药物治疗：抑制胃酸药物和保护胃粘膜药物③根除幽门螺杆菌治疗：常用三联治疗方案质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日(如奥美拉唑40mg/d)枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)480mg/d(选择一种)克拉霉素1000mg/g阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d(选择两种)上述计量分两次服，疗程7-14天④NSAID溃疡的治疗，复发预防及初始预防⑤溃疡复发的预防⑥.外科手术治疗5，PU的药物治疗有哪些？抑制胃酸药物碱性抗酸药（氢氧化铝）H2受体拮抗剂（西咪替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）保护胃黏膜药物硫糖铝前列醇素类药物（米索前列醇）胶体铋（枸橼酸铋钾）溃疡性结肠炎—习题及答案1.试述UC（溃疡性结肠炎）与CD(克罗恩病)的鉴别诊断要点。项目溃疡性结肠炎克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便较少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管肛周病变腹部包块罕见多见内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加纵性溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常活检特征固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝结构明显异常，杯状细胞减少裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集2.试述UC的临床分型、分期、病情轻重分度。分型：①初发型，指无既往史的初次发作②慢性复发性，临床上最多见，发作期和缓解期交替③慢性持续性，症状持续，间以症状加重的急性发作④急性爆发性，少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显可伴中毒性巨结肠分期：分为活动期和缓解期病情轻重分度：①轻度：腹泻每天小于4次，便血轻或无，无发热，脉速，贫血无或轻，血沉正常；②重度：腹泻每日大于6次，明显的粘液脓血便，体温大于37.5℃，脉搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h；③中度：介于轻度与重度之间肠易激综合征简答：肠易激综合征的诊断标准。（1）病程半年以上且近三个月来持续存在腹部不适和腹痛，并伴有下列特点中至少2项：1症状在排便后改善；2症状发生伴随排便次数改变。3症状发生伴随粪便性状改变。（2）以下症状不是诊断所必需，越多越支持IBS的诊断①排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力，急迫感，排便不尽感）；④粘液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常肠结核——常考点总结简答题：结核性腹膜炎的诊断依据。①中青年患者有结核病史，伴有其它器官结核病证据。②长期发热原因不明，伴有腹痛，腹胀，腹水，腹壁柔韧感或腹部包块；③腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细胞培养阴性；④X线胃钡餐检查发现肠粘连等征象⑤PPD实验强阳性肝硬化——习题及答案1,简述肝硬化的并发症。①食管胃底静脉曲张破裂出血②感染③肝性脑病④电解质和酸碱平衡紊乱⑤原发性肝细胞癌⑥肝肾综合征⑦肝肺综合征⑧门静脉血栓形成2.简述肝硬化腹水的处理1限制钠和水的摄入钠摄入量限制在60-90mmol/L，有稀释性低钠血症者，摄水量应限制在500-1000ml/d2利尿剂：呋塞米+螺内酯，使体重减轻0.3~0.5kg/d（无水肿）或0.8~1kg/d（有下肢水肿）3提高血浆胶体渗透压：输白蛋白，血浆等4难治性腹水的治疗：使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退即难治性腹水。大量抽腹水加输注白蛋白，腹水浓缩回输，经颈静脉肝内分流术：能有效降低门脉压但易诱发肝性脑病3.简述肝硬化的病理分型。①小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径小于3mm②大结节性肝硬化：结节大小不等，一般平均大于3mm，最大直径可达5mmA③大小结节混合型肝硬化：肝内同时存在大，小结节两种病理形态4,简述肝硬化诊断依据。（452）①有病毒性肝炎，长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现③肝功能试验有血清白蛋白下降，血清胆红素升高及凝血酶原时间变长等指标提示肝功能失代偿④B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。⑤肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。5,简述肝硬化腹水形成的机制答：肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，主要有以下几种因素。①门静脉压力升高；②血浆胶体渗透压降低；③有效循环血容量不足；④心房钠尿肽相对不足及机体对其敏感性下降、抗利尿激素分泌增加三、论述题：肝硬化的临床表现。答：1.代偿期：症状较轻、缺乏特异性：①隐匿，症状间歇；②消化道症状为主；③轻度肝（脾）肿大；④肝功能基本正常2.失代偿期：症状显著（1）肝功能减退的临床表现①全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等②消化系统症状：食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛等③出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、女性月经过多等。主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。④内分泌紊乱:主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着。继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用（2）门静脉高压症的临床表现①脾肿大：常伴脾亢，表现为外周血白细胞、红细胞和血小板减少②门-体侧支循环的建立和开放:1）食管胃底静脉曲张；2）腹壁静脉曲张；3）痔静脉扩张③腹水:是肝硬化的最突出的临床表现（3）.肝触诊：早期肝大可触及、质硬而边缘钝，后期缩小、肋下常触不到。原发性肝癌——习题及答案3.原发性肝癌的临床表现和并发症。临床表现：①肝区疼痛②肝脏肿大③黄疸④肝硬化征象⑤恶性肿瘤的全身性表现⑥转移灶症状⑦伴癌综合症并发症：①肝性脑病②上消化道出血③肝癌结节破裂出血④继发感染4.原发性肝癌与活动性肝病（肝炎、肝硬化等）的鉴别要点：AFP与转氨酶的关系，同步或平行升高见于活动性肝病；AFP持续升高，与转氨酶无平行关系见于原发性肝癌。5.血清AFP检查诊断肝细胞癌标准①大于500ug/L持续4周以上②AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上③AFP由低浓度逐渐升高不降④排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤肝性脑病——习题及答案二、简答题：1.简述肝性脑病常见的诱因。①药物：抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧（苯二氮卓类，麻醉剂，酒精）②增加氨的产生，吸收及进入大脑（蛋白食物摄入过多，消化道出血，感染，便秘，低钾导致代谢性碱中毒）③低血容量：导致肾前性氮质血症，使血氨升高（利尿腹泻，呕吐出血，大量放胸腹水）④门体分流：肠源性氨进入体循环（手术或自然分流）⑤血管阻塞：肠源性氨进入体循环（门静脉，肝静脉血栓）⑥原发性肝癌：肝脏对氨的代谢能力明显减弱2.简述肝性脑病的临床分期及特点。答：根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期一期（前驱期）：焦虑，欣快激动，淡漠，睡眠倒错，健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。此期临床表现不明显，易被忽略。二（昏迷前期）：嗜睡，行为异常，言语不清，书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤三期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。4.简述肝性脑病的诊断依据。1~4期HE的诊断：1有严重肝病或广泛门体侧支循环形成的基础。2出现精神紊乱，昏睡或昏迷。可引出扑翼样震颤3有肝性脑病的诱因。4反映肝功能的血生化指标明显异常及血氨增高。5脑电图异常轻微HE的诊断：1有严重肝病或广泛门体侧支循环形成的基础。2心理智能测试，诱发电位，头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常急性胰腺炎——习题及答案二、简答题：1.简述急性胰腺炎的病理分型及临床表现。①急性水肿型：大体上见胰腺肿大，水肿，分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿，充血和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。②急性坏死型：大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出血区，分叶结构消失。有较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜，称为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿，假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要是凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润和包绕。2.简述急性胰腺炎的局部并发症及其特点。（472）①胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2~3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时高热，腹痛，出现上腹肿块和中毒症状②假性囊肿：常在病后3~4周形成，有胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。3.简述水肿型胰腺炎（即轻症急性胰腺炎）治疗措施答：①禁食：直至腹痛消失为止②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者。③静脉补液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应。④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶⑤抗生素：尽量用广谱⑥抑酸治疗：首选PPI（洛赛克40mgivqd）4、重症急性胰腺炎的诊断依据①临床症状：烦躁不安，四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状②体征：腹肌强直，腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征③实验室检查：血钙显著下降、2mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。上消化道出血——习题及答案1.简述上消出血的临床表现。答：呕血与黑粪；失血性周围循环衰竭；贫血和血象变化；发热；氮质血症2.简述上消出血出血量的估计。（选择题多见）答：每日消化道出血5～10ml粪便隐血试验(+)；50～100ml黑粪；胃内储积血量在250～300ml可引起呕血；一次出血量400ml,可不引起全身症状；400～500ml可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等；短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。3.如何判断是否继续出血或再出血？①反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进，②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高，④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。4.食管胃底静脉曲张破