关于完善新型农村合作医疗制度的思考

1关于完善新型农村合作医疗制度的思考礼县人民政府副县长李艾婷（2009年8月）新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它是农村社会保障体系中的重要内容，是新形势下我们党解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。礼县新农合医疗工作自2007年启动实施以来,有效地解决了农民看病难、看病贵的问题，切实为农民提供了病有所医的有力保障。农民参合率从2007年85%上升到2009年95.1%,上升了约10个百分点。截至2009年7月底已为26968人报销了住院费用4603.5587万元，门诊报销172251人680.9332万元，大额门诊报销4194人330.19万元。但是新农合医疗工作运行中也存在一定的问题。因此，不断完善新型农村合作医疗制度，是新农合工作健康运行的迫切需要，也是确保农民最大程度受益的必然选择。我就礼县新农合医疗工作运行中存在的问题和解决对策探讨如下：一、存在的主要问题（一）宣传力度不够大。由于受部分地区交通、通信等基2础设施和部分新农合工作人员重视程度的影响，宣传工作不到位，致使部分农民不能充分认识新农合医疗制度的优越性，心存疑虑，担心缴纳了参合费得不到相应的补偿，于是不积极参加新农合医疗制度保障，处于等待静观遥望状态。既是少数缴纳了参合费的农民，由于对新农合报销程序、比例、范围知之甚少，出现了不能够及时报销或者不能及时提供有效证件而得不到医疗报销的现象也时有发生，这在一定程度上影响了参合农民对外宣传的积极性。（二）资金筹集困难。首先，财政资金筹资难。由于我县财政困难，不能为新农合医疗投入，目前仅仅依靠国家新农合医疗专项基金来保障制度实施。其次，向农民筹资难。新型农村合作医疗由以往的向集体筹资转变成向个人筹资，对于经济十分困难的农民来讲，与吃饭、穿衣、上学等刚性支出相比，集资看病似乎次要。对于相对富裕的农民，由于报销的医药费额度太小，不足以防范大病致贫的风险，这些问题的存在都影响了资金的筹集。（三）新农合经办机构的管理和服务水平偏低。目前，乡级新农合经办机构普遍存在“三缺一大一小”问题。一是缺人员。乡级新农合工作人员大多是兼职，二是缺经费。由于实行的是财政分级负担，缺乏经费情况十分严重，导致机构运转困难。三是缺设备。必要的办公设备缺乏，导致工作滞后。四是工作量大、3负担重，导致不能及时有效研究处理工作中存在的问题，影响了工作效率。五是工作人员服务能力弱小。由于工作人员不专业，加之工作量大，甚至部分工作人员对工作认识不够，认为是兼职工作，不去主动研究工作中出现的新问题、新情况，工作上沿袭老套路、老方法多，新措施、新办法少，导致经办机构整体服务能力偏低。这些问题的存在影响了新农合机构高效运转。（四）部分定点医疗机构的服务能力软化。虽然我县近年来对卫生事业给予了足够的重视，加大了对卫生事业投入力度，改善了医疗机构办公条件，更新了医疗设备，充实了医疗机构技术人员，但是由于受历史遗留问题、体制机制和现实因素影响，部分基层卫生院基础设施陈旧，医疗设备器材老化、工作环境恶劣、专业技术人才匮乏的现状仍然存在，甚至部分医疗机构由于受5.12地震的影响，存在着有人无场的现状。目前全县医疗机构仅拥有病床506张，执业医师172人，执业助理医师49人，执业护士104人，而且定点医疗机构医疗服务行为缺乏长效规范和控制的体制机制。这些因素的存在，极大地影响了新农合工作水平的提高。（五）新农合网络没有完全覆盖。由于我县部分乡镇电信网络建设滞后，致使目前仍有多所基层卫生院没有建成新农合医疗网络，导致全县新农合网络直报工作不能全面开展。（六）新农合运行机制不健全。新农合工作实施以来，我4县根据国家有关新农合政策，结合我县实际情况制定并贯彻实施了《礼县新型农村合作医疗实施方案》、《礼县新型农村合作医疗实施细则》等统领新农合工作的文件，有力地促进了新农合工作健康发展，但是从目前运行情况来看，一是县级医疗机构报销封顶线太低，参合农民报销补偿后，仍然要承担高昂的住院费用，不能有效解决部分重病患者的医疗费用。二是缺乏新农合工作的长效监管体系。新农合制度的全面落实在很大程度上取决于对新农合工作的监管，目前新农合报销程序复杂繁琐、操作程序不规范、透明度不高、工作效率低下等问题依然存在。二、对策探讨（一）加大宣传力度。对于我县新农合工作宣传不到位情况，应采取以下几种方法:一要对新农合工作人员进行业务系统化培训，使其广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务以及审核结算流程等内容宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度，认识新农合制度的优越性，提高农民参合的积极性，扩大参合覆盖面。二要有针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，增强制度的吸引力。三要充分利用现有媒介宣传，要通过电视、报刊、标语、横幅、墙报、板报和出动宣传车等多种宣传方式，向农民宣传新农合报销程序、报销范围、报销比例等核心内容，提高农民参合的积极性和参合5农民对制度的知晓率，从而扩大受益面，让农民真正地成为最大的受益者。四要按期公布住院补偿报账费用，增加透明度，提高农民对新农合的信任度。（二）建立稳定的筹资增长机制。1.要建立稳定增长的政府投入机制。可以按照政府的财政收入水平，使政府的投入做到制度化、长期化、分担比例合理化。2.要建立高效的农民筹资机制。进一步加大宣传力度，培养农民的新农合主体意识。通过电视台、电台、报纸等向农民宣传新农合医疗制度的优越性、参合的意义，提高农民的参合率。3.积极探索其他筹资渠道。鼓励社会团体、企业、个人等捐资支持新农合医疗建设，在集体经济发展较好的乡、村，提倡由集体代交参合资金等。（三）突出重点，加强乡镇、村两级医疗机构和新农合经办建设。乡镇卫生院、村卫生所是农民最便捷的就医去处，与农民的生老病死有着密切的联系。当前要在进一步完善县级人民医院建设的同时，加强乡镇、村两级医疗机构建设，抓好乡镇卫生院的改革与建设，做出规划，制定措施，分期分批改造，一要在坚持公益性的前提下，可探索部分卫生院实行与有经济实力的企业或个人联合办医院的路子，以股份制解决资金的投入。二要致力加强基层医务工作队伍素质建设，有针对性地对乡镇、6村医务人员进行培训；以宽松的政策引导医学院校优秀毕业生到基层卫生院工作；对条件差的边远行政村，卫生部门要和上级部门积极联系争取，让一些文化程度较低但工作经验丰富的乡村医生边工作、边学习、边提高，或由卫生院采取巡回医疗的方式，解决村医缺位问题，不断提高镇、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能在就近的乡镇、村及时就诊医治，努力实现“农民小病不出村、中病不出乡镇”的目标，从而减轻农民群众医疗费用负担。三要加强经办机构建设。按规定落实人员编制、工作经费、改善经办机构的办公条件，尽快提高信息化水平。完善工作制度，加强对现有新农合工作人员的教育管理，提高业务水平和工作效率，规范工作行为，全面改变服务态度，为参合农民提供便利、快捷、周到的服务，让参合农民真正地感受到党和国家的温暖。（四）加快新农合的信息化建设步伐。信息化、网络化管理是解决新农合管理不规范、提高资金运作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。信息化、网络化管理，既可避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，减少农民往返奔波之苦和其费用，方便农民结报，也可实时、全面、准确地提供信息，便于随时调整制度及改善运行机制，标准的管理软件也便于新农合的统一管理。对于卫生部提出的在二三年内建立起全国新农合信息系统的目标任7务，然而就我县的实际情况来看任务艰巨。面对困难，首先，卫生行政部门要切实加强对新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合信息化的管理协调机制，结合本地区实际，做好规划，加强技术指导。其次，各地应加大投入，完善分级负担的新农合信息系统建设资金保障机制。三是加强人员培训和人才引进，从整体上提高信息系统管理和操作人员队伍的素质，提高各级管理部门的应用能力。（五）优化新农合具体方案。1.扩大新农合的受益面。根据各地实际经济情况将补偿封顶线适当提高，同时降低或取消起付线。建立大病救助专项基金，抵御因大病致贫的风险。封顶线要动态调整，应与我县的医疗费用上涨指数和经济发展状况（GDP增速）挂钩。低于起付线的小额医药费用可实行五年累计报销。扩大新农合医疗基本药物目录范围及病种范围，增加定点医疗单位，制定合理的双向转诊制度。在实行大病住院统筹的基础上，全面推行门诊和大额门诊费用报销制度。适当减少住院补偿的分段，降低自费比例。设置多种缴费档次，满足不同需求，避免“一刀切”的缴费模式，以增加对富裕农民的吸引力和对困难农民的支持力度。2.合理地控制合作基金，提高资金使用效率。利用精算机构，在缴费水平与补偿水平之间建立起确定的数量关系，避免过度透支与节余。每年基金节余率应控制在10%以内，可以利用8沉淀基金对50岁以上的农民进行健康体检，建立健康档案，达到预防疾病的目的，或者利用结余基金对困难或医疗费用过大的农民进行二次补偿。3.建立家庭账户，出台优惠政策，提高参合率。应针对农民怕吃亏的思想，建立家庭账户，将农民个人所缴的费用部分划入家庭账户，消除农民的顾虑。4.对定点医疗机构实行动态管理，建立准入和退出机制。建立科学的定点医疗机构监测评价指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，并将考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。全面实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。建立定点医疗机构药品和医用耗材集中采购、集中配送制度，将新农合的医药用品纳入政府采购范围。（六）推进相关配套措施建设。1.加快农村医疗卫生服务体系建设。改革现有的医疗服务体系布局，重点建设基层医疗服务体系，提高基层诊疗水平，真正做到将医疗卫生服务放到农村去。2.完善农村医疗救助制度。新农合需要同医疗救助制度相互衔接，若两种制度不能实现紧密衔接，就会影响贫困农民公平地享受基本医疗服务。对农村特殊群体和弱势群体中的“五保”对象、低保对象、特困家庭、重点优抚对象，应予以政策9照顾，确保“穷人”同样能够享受新农合政策的权利。3.将新农合建设情况纳入政府政绩考核指标之一。各级政府对新农合的认识是否到位及重视程度是政府作为提供医疗保障的主体者能否真正履行职责的前提。强有力的政府行政推动是加快新农合从政府行政推动到“农民完全自愿行为”这一过程不可缺少的一步。（七）加强新农合的监督体制机制建设。1、加强监督体制建设。首先，要充分发挥合管委（办）职责，切实履行好组织、协调、管理和指导等职能。组织相关部门加强对医疗定点医院不定期查房、查病情、查病历、查处方、核实患者是否符合补偿规定，医嘱执行是否真实，用药是否符合要求，各项收费是否符合标准，对发现的问题及时处理，促使定点医院对患者做到入院一张告知书，出院一份结算单，同时，要加强经办机构管理，不断完善管理办法和工作制度，努力提高经办机构的整体服务能力。其次，完善基金监管机制，建立科学监管体系，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、安全。三是建立有效的激励与约束机制，要充分发挥监督机构的作用，加大监督力度，严格规范执行政策，要严惩违规单位和相关责任人员，对工作不力或违反合作医疗管理规定的行为和套取、骗取合作医疗基金的行为，加大惩罚力度，严肃依法追究责任。102.利用多种形式，发挥多种监督主体的监督作用。一是保障参合农民的知情权。重点是落实“三级四地公示制度”，即在县、乡镇政府、村委会、定点医院等的公开栏上，定期向社会公布基金的收支和使用情况，接受群众监督，确保参合农民的知情权和监督权。二是把人大监督、审计监督、内部监督、媒体监督和群众监督有机结合起来，发挥各自优势，对合作医疗进行全方位的跟踪监督。三是可以积极组建新农合协会，发挥协会的监督作用。把农民组织起来，提高农民的组织化程度，是新农村建设的重要任务。既可以组建参合农民协会直接参与监管，也可以引导自治作用发挥较好的村委会或其他类型的农民合作组织参与监管。