糖尿病量表

血糖评分量表姓名：性别：年龄:职业:评定日期：诊断：证型：体质：1、您最近一次测量空腹血糖是什么时候：2、您最近一次空腹血糖：mmol/L餐后2小时:mmol/L糖化血红蛋白：%3、您现在口服降糖药物吗?○是（转第4题）○否（转第7题）4、您现在应用口服降糖药的名称及剂量：5、您现在应用胰岛素降糖吗？○是（转第6题）○否（转第7题）6、您现在应用胰岛素的名称和剂量？7、您现在出现糖尿病的并发症了吗？（包括视网膜、心脏、脑血管病、糖尿病足、皮肤病变等）○是（转第8题）○否（转第10题）8、您已经使用药物或者手术干预并发症了吗？○是（转到第9题）○否（转第10题）9、您对干预并发症的效果满意吗？A、满意B、不满意10、您现在有进行饮食调理血糖吗？○是○否11、您现在有进行运动调理血糖吗？○是○否12、您现在有进行中药调理血糖吗？○是○否13、通过目前干预手段，您血糖的控制情况怎么样呢？A、正常范围B、时高时低C、控制欠佳14、您对您的睡眠满意吗？○满意（转到第16题）○不满意（转到第15题）15、您觉得睡眠欠佳后对您的血糖有影响吗？A、有影响B、没有影响C、没注意观察16、您是否有中药干预的想法？○是○否17、您认为除了以上饮食、运动方面外，还有其他影响血糖的因素吗？（举例：情绪波动）18、您还有其他基础疾病吗？填表人：