妊娠合并心衰2014.12

LOGO妊娠合并心衰内容一、妊娠合并心脏病概述二、妊娠合并心脏血管方面的变化三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响五、妊娠合并心脏病的诊断六、心脏病患者心功能分级七、心脏病患者耐受能力的判断八、常见并发症九、护理处理十、左心衰一、概述妊娠32--34周后，分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭的发生。☆凡是不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产手术指针。妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第2位，为非直接产科死因的第一位。我国的发病率为1%。二、妊娠对血管系统的影响_妊娠期子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），产后2~6周恢复正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期心率↑→血容量↑，分娩前1~2个月心率增加10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。二、妊娠对血管系统的影响—分娩期☆——心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑。2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰。二、妊娠对血管系统的影响—产褥期☆产褥期——产后3日内仍是心脏负担较重的时期血容量：子宫收缩使一部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。故仍应警惕心衰的发生。三、妊娠合并心脏病的种类1.先天性心脏病（目前占35%——50%）2.风湿性心脏病（1975年以前最多见）3.妊娠期高血压疾病性心脏病4.围产期心肌病5.心肌炎、先天性心脏病、先天性心脏病——左向右分流型房间隔缺损最常见先天性心脏（20%）。缺损面积＜1.5cm多无症状；缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力↑，体循环阻力↓，分娩失血等导致右→左分流，易发生心衰。—宜早期人流。3动脉导管未闭——较多见较大分流的动脉导管未闭→大量动脉血流向肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人流。2室间隔缺损：缺损面积≤1.25cm2体表面积，无其他并发症，—可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰—宜早期人流。1、先天性心脏病——右向左分流型临床上以法洛四联征及艾森曼格综合征最常见。妊娠期母儿死亡率30%~50%，这类妇女不宜妊娠。、先天性心脏病——无分流型肺动脉口狭窄轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣口面积↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。主动脉缩窄虽未常见的先天性心血管异常，但女性少见妊娠合并主动脉狭缩者较少见，预后较差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。马方综合征结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。妊娠死亡率4—50%，死亡原因多为血管破裂。妊娠合并心脏病之二—风湿性心脏病1）二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房左室受阻→肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠。2）二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠。3）主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。风湿性心脏病、定义：妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰为主的全心衰竭。3、预后：这种心脏病在发生心力衰竭之前，常常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。妊娠合并心脏病之三—妊娠期高血压疾病性心脏病2、病因：冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留、血黏度增加等因素加重心脏负担。妊娠合并心脏病之四——围产期心肌病主要——指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。特征——为既往史无心血管疾病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。临床表现——主要表现为呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，端坐呼吸，胸痛，肝大，水肿等心力衰竭的症状。治疗——目前本病缺乏特异性诊疗手段。治疗应在安静休息，增强营养和低盐饮食的基础上予以强心，利尿，扩血管治疗。妊娠合并心脏病之五——心肌炎☆——为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变※可发生于妊娠任何阶段，※主要认为与病毒感染有关（柯萨奇B、A，流感病毒、疱疹病毒）※临床表现缺乏特异性，可为隐匿发病※心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。※柯萨奇B组病毒感染所致的心肌炎，病毒可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心率失常及心肌损害。不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍。四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响五、妊娠合并心脏病的诊断1、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、X线曾诊断器质性心脏病。2、有劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状3、查体发绀、持续性颈静脉怒张。舒张期2级以上或全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等。4、辅助检查：心电图严重心律失常；如房扑、房颤等5、X线心脏明显扩大；超声心动图示心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构畸形等。主观症状客观检查六、心脏病患者心功能分级客观检查分级：A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查属于轻度心血管病C级：客观检查属于中度心血管病患者D级：客观检查属于重度心血管病患者I级：一般体力活动不受限制II级：一般体力活动轻度受到限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状III级：一般体力活动明显受到限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：一般体力活动严重受到限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。纽约心脏病协会（NYHA)依据患者生活能力状况（主观症状）将心脏病孕妇心功能分为4级。1994年采用并行的两种分级方案，上述的主观功能量和客观检查手段来评估心脏病严重程度。其中轻，中，重没有做出明确规定，由医师根据检查进行判断。将患者的两种分级并列，如心功能II级B，I级C等。七、心脏病患者耐受能力的判断1、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。判断2、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。、亚急性感染性心内膜炎——妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症，病变的心脏易发生感染性心内膜炎。☆1、心衰——最易发生在妊娠32~34周、分娩期、产褥期3、缺氧和发绀——妊娠外周血管阻力降低→发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分流→缺氧发绀。八、常见并发症4、静脉栓塞和肺栓塞——妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压↑静脉血流淤滞→深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。4☆早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。九、妊娠处理妊娠期分娩期产褥期妊娠期处理决定能否继续妊娠：1、不宜妊娠的，在12周前行治疗性人工流产，做好充分的解释工作。2、定期产检：产前检查自妊娠20周前每周2次,20周后每周1次，36—38周提前住院。3、防治心力衰竭：(1)充分休息，每日至少10小时睡眠，避免劳累和情绪激动。(2)饮食：要限制过度加强营养而导致体重过度增长。每月增长不超过0.5KG，整个孕期不超过12KG。限制钠盐摄人，每日4—5g，预防水肿。予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。(3)防治贫血、上呼吸道感染及便秘。(4)心脏功能Ⅲ～Ⅳ级者，立即住院治疗。(5)如需补液则限制液量及速度。分娩期——产程处理心功能I～Ⅱ级可经阴道分娩；心功能III～Ⅳ级剖宫产分娩第一产程的处理①注意饮食摄入量，保证必要的休息.②半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每4小时1次.③抗生素预防感染缩短第二产程防止产妇用力屏气，可行产钳或吸引器助产胎儿娩出后常规注射镇静剂。腹部放置沙袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。第三产程预防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素5～10U，以促使子宫收缩，防止产后出血产褥期☆——产后7日尤其在24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期。1、严密注意心衰症状，24小时采用心电监护动态监测心率、血压。2、要严密观察呼吸、脉搏，每4小时1次，3、产后24小时内绝对卧床休息，以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。4、注意补液速度严格控制补液量,记录24小时出入量.5、心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳。6、根据心功能情况，决定产后出院的时间。7、从产程开始至产后1周使用抗生素，以预防感染。十、心衰左心衰：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。右心衰：主要表现为体循环淤血为主的综合征。、左心衰常见诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。☆劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律2、左心衰竭临床表现左心衰临床表现1）