眶部解剖及眼部病变影像学分析

眶部解剖与眼部病变影像学分析王振常首都医科大学附属北京同仁医院放射科(100730)一、与影像相关的眼部正常解剖(一)眼眶组成：额骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨和蝶骨，呈四棱锥形。结构：包括四个壁、两个裂和视神经管。上壁即眶顶，前部为额骨水平板，后部为蝶骨小翼。下壁：即眶底，主要为上颌骨眶面，前外部为颧骨眶突，后部为腭骨眶突。内壁：由前到后依次为上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板和蝶骨小翼。外壁：前1/3为颧骨的眶突，后2/3为蝶骨大翼。视神经管：组成：由蝶骨小翼及蝶骨体围成的骨性管道，主要是蝶骨小翼。内容物：视神经、眼动脉。作用：沟通眼眶和颅腔。眶上裂：组成：内侧为蝶骨体，上缘为蝶骨小翼，下缘为蝶骨大翼。内容：三叉神经眼支、动眼神经、滑车神经和外展神经以及眼上静脉。作用：沟通眼眶和颅腔。眶下裂：组成：外侧为蝶骨大翼，内侧为上颌骨眶突。内容：眶下动脉、眼下静脉分支及三叉神经的上颌支。作用：沟通眼眶、翼腭窝和颅腔。(二)视神经和视神经鞘1．视神经：(1)由视网膜神经节细胞轴突组成，解剖学属中枢神经系统传导束，是视觉传导路径的一部分。(2)与其他脑神经和周围神经神经膜由施万细胞形成不同，视神经与中枢神经中的白质相似，神经纤维大部分是有髓鞘的(髓鞘由少突胶质细胞的突起形成)，但无神经膜，在各神经纤维之间有各种神经胶质。视神经分段全长约为35～50mm，分3段。眶内段：从眼球到视神经管前缘，此段最长，约为20～30mm，有人把眶内段在眼球壁内的一段称为球内段，但正常情况下很难显示，一般不专门作为一段。管内段：位于视神经管内、长约4～9mm。颅内段：视神经管后缘至视交叉，长约3～9mm。2．视神经鞘：脑膜的延续，与脑的被膜一样自外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。软脑膜与蛛网膜之间为蛛网膜下腔，为鞍上池的延续，因此当各种原因引起的颅内压增高时常常也引起视神经鞘的蛛网膜下腔扩大和视乳头水肿。(三)眼外肌1．直肌：(1)共4条，分别为上直肌、内直肌、下直肌和外直肌。(2)起源于眶尖的总腱环，此环也称作Zinn肌环或肌圆锥，为结缔组织环，围绕在视神经孔周围，跨越眶上裂，动眼神经、展神经和三叉神经眼支的鼻睫神经在总腱环内通过，滑车神经在总腱环的外侧缘通过。(3)四条直肌分别止于眼球的角膜巩膜缘，上直肌止于角膜上缘后方7.7mm处，内直肌止于鼻侧角膜缘后方5.5mm处，下直肌止于角膜下缘后方6.5mm处，外直肌止于颞侧角膜缘后方6.9mm处。(4)上直肌长约41.8mm，宽约10.6mm，止腱长约5.8mm。(5)内直肌长约40.8mm，宽约10.5mm，止腱长约3.7mm。(6)下直肌长约40mm，宽约10mm，止腱长约5.5mm。(7)外直肌长约40.6mm，宽约9mm，止腱长约9mm。2．斜肌：包括上斜肌和下斜肌。(1)上斜肌起源于总腱环的内上部及视神经管上缘的眶骨膜，沿眶顶及眶内侧壁之间的内上角前行直达眶上缘附近，穿绕由纤维组织构成的滑车(滑车有时可钙化)，转向后外，在上直肌下方向后外转折，在上直肌与外直肌之间止于眼球赤道后方的巩膜。长约60mm，肌腱长约30mm(滑车前长约10mm，滑车后长约20mm)。(2)下斜肌起源于上颌骨眶面泪沟外侧近前缘处，斜向后外，止于眼球下面赤道后方的巩膜。长约37咖，肌腱长约2~3mm，宽约9.5mm。3．上睑提肌：(1)起自视神经管前上方的眶壁，在上直肌上方向前走行，前端成为腱膜，止于上睑的皮肤和上睑板。(2)上睑提肌肌腹和上直肌在一起走行，称为眼上肌群，CT冠状面或斜矢状面很难将二者分开，冠状面或斜矢状面T1WI可通过显示二者之间的脂肪而辨认。(四)眼眶内神经(视神经除外)1．动眼神经：支配内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌和上睑提肌。2．滑车神经：支配上斜肌。3．外展神经：支配外直肌。4．三叉神经眼支。(1)接受来源于眼眶和眼睑的感觉。(2)入眶后分成三支：泪腺神经、额神经和鼻睫神经。5．三叉神经上颌支通过圆孔入翼腭窝，经眶下裂入眶即眶下神经，再经眶下沟、眶下管出眶下孔，发出小分支分布于下睑、鼻外和上唇的皮肤。(五)眼眶内血管1．眼动脉：(1)从颈内动脉发出，通过视神经管进入眼眶。(2)视网膜中央动脉：眼动脉的第一分支。(3)终末支：包括泪腺动脉、额动脉和鼻睫动脉。2．眼静脉：(1)眼上静脉：位于视神经与上直肌之间，自眶上裂入海绵窦。(2)眼下静脉：来源于眼睑底部弥漫的血管丛，向后分为两支，主支在进海绵窦之前与眼上静脉吻合，另一小支向下走行，于眶下裂后方进入翼状丛。(六)泪器1．泪腺：(1)被上睑提肌的Whitnall韧带分为上方较大的眶叶和下方较小的睑叶。(2)眶叶：位于眼眶前外上限的泪腺窝内；睑叶：位于下方。(3)泪腺的前部以薄层脂肪与眶隔相接，后方与深部脂肪连接；由于各种原因引起泪腺的前部脱出到眶隔的前方称为泪腺脱垂2．泪道：(1)泪囊窝：位于眼眶前内下方，前界为上颌骨的泪前嵴，后界为泪骨的泪后嵴。泪囊窝平均宽约7mm，长约13mm。(2)骨性鼻泪管：泪囊窝向下伸延至下鼻道的部分，下口位于下鼻甲前端向后16mm处。鼻泪管平均长约13mm。(3)引流途径：上下泪小点一上下泪小管一汇合成泪总管一泪囊一鼻泪管一下鼻道。(七)眶脂体(1)为眶内各种组织间的充填物。(2)中央部分即肌锥内间隙部分，由疏松连接的脂肪小叶构成。(3)周边部分即肌锥外间隙部分，由结合较致密的脂肪小叶构成。(八)眶的骨膜和筋膜1．眶骨膜：(1)除眶缘、裂、孔、缝、泪囊窝和滑车凹等处与下方的骨质紧密愈着外，一般疏松地附着于眶壁上。(2)通过眶上裂和视神经管后分为两层：内层与硬脑膜相延续，外层与骨膜相接2．眶筋膜：包括眼球筋膜和肌鞘膜等。(1)眼球筋膜：也称Tenon囊，为一薄层纤维膜，前方起于角膜缘外2mm处，后方围绕于视神经。眼球筋膜与眼球间为一腔隙，其间有松散的小梁。(2)肌鞘膜：6条眼外肌的鞘膜除与肌束相延续外，还有系带与周围组织相连(九)眼睑1．分5层：皮肤层、皮下组织层、肌层、纤维层和睑结膜。2．肌层：包括轮匝肌、上睑提肌和Muller肌。3．眶隔与睑板：组成纤维层。(1)睑板由致密结缔组织组成，是眼睑的支架组织，长约29mm，厚lmm，睑板内有大量与睑缘垂直走行的睑板腺，睑板腺是一种变态的皮脂腺。(2)眶隔为一富有弹性的结缔组织膜，周围与眶缘骨膜相连，中央则与睑板前面附着，形成眼睑与眼眶间的隔障，分为隔前间隙和隔后间隙，眶隔在一定程度上阻止炎性渗出或出血在两者间互相蔓延。(十)眼眶间隙1．分为肌锥内间隙、肌锥外间隙、骨膜下间隙和巩膜周围间隙等。2．肌锥内间隙由肌锥围成，主要为脂肪充填，内有视神经通过。3．肌锥外间隙指肌锥与眶骨膜之间的间隙，主要为脂肪充填。4．骨膜下间隙指眶骨膜与眶骨之间的潜在间隙，常见病变包括骨膜下血肿、炎症、转移瘤和扁平性脑膜瘤等。5．巩膜周围间隙指Tenon囊与眼球壁巩膜之间的潜在间隙，常见病变包括出血、炎症和眼球内恶性肿瘤侵犯等。(十一)眼球1．分层：分三层。(1)外层：前1/6为角膜，后5/6为巩膜。(2)中层：为葡萄膜，从后向前依次为脉络膜、睫状体和虹膜。(3)内层：为视网膜。2．眼球内容物：(1)前房：位于虹膜之前，内为房水。(2)后房：位于虹膜与晶状体之间，内为房水。(3)晶状体。(4)玻璃体：为无色透明胶质体，主要成分是水，约占99％。玻璃体包括玻璃体皮质、中央玻璃体和中央管三部分，中央管为玻璃体中央的空管。(十二)视路包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和枕叶皮质二、眼部病变的分类分类的方法很多，为了叙述和诊断方便，分为以下病变。1．先天性或发育性病变：Coloboma(缺损)，小眼球：原始永存玻璃体增殖症；Coats病；皮样囊肿和表皮样囊肿；神经纤维瘤病I型：骨纤维异常增殖症。2．血管性和淋巴管性病变：毛细血管瘤：海绵状血管瘤；淋巴管瘤；静脉曲张；血管内皮细胞瘤：血管外皮细胞瘤；颈动脉海绵窦瘘。3．炎性、淋巴增生性和代谢性病变：非特异性炎性假瘤：淋巴增生性病变(包括淋巴细胞增生、非典型增生和淋巴瘤)：结节病：视神经炎；甲状腺相关性眼病(Graves眼病)。4．感染性病变：蜂窝织炎和骨膜下脓肿；眼内炎；肿瘤：视网膜母细胞瘤：葡萄膜黑色素瘤；视路胶质瘤：视神经鞘脑膜瘤；泪腺良性上皮性肿瘤和恶性上皮性肿瘤：神经鞘瘤和神经纤维瘤；横纹肌肉瘤：转移瘤：骨瘤。5．其他：外伤：骨折、出血、眼球破裂和异物等：视网膜脱离；眼球痨。三、眼部病变的影像分析(一)检查方法是否规范、适合需明确以下几点(1)针对此患者所选择的检查方法比如CT和MRI等是否为适应证，能否满足诊断要求，是否需要继续行CT和MRI增强扫描、CTA、MRA、X线平片、X线泪囊造影、MR泪囊造影或CT泪囊造影以及DSA等。(2)扫描参数和序列是否满足诊断需要。(3)扫描或重建基线是否正确。(4)层厚和层间距是否合乎要求。(5)是否有符合诊断要求的多断面图像。(6)双侧眼眶是否对称。(7)对于CT还需确认是否有符合诊断要求的骨算法和软组织算法重建图像，窗宽和窗位是否合适。(8)对于MRI还需确认是否采用脂肪抑制技术，采用的脂肪抑制技术是否正确?需强调以下几点1．严格掌握各种检查方法的适应证：(1)眼眶骨折和异物等外伤一般采用薄层CT显示较好，怀疑视神经损伤或伴随颅内并发症时行MRI检查。眼眶骨折可行三维重建观察。(2)软组织病变选用MRI较好，对于与眶壁骨质接触或有明显骨质改变的软组织肿块患者需行高分辨率CT观察旨质是压迫性改变、骨质破坏还是无改变等。(3)软组织肿块需行MR增强扫描(包括动态增强扫描)或CT增强扫描。(4)怀疑或拟诊鼻泪管阻塞应行X线泪囊造影或MR泪囊造影，X线泪囊造影最可靠。(5)眼眶和眼球异物：X线平片常用来排除或筛查有无眼眶和眼球高密度金属异物，要排除或筛查非高密度异物应行腿I或CT；判断高密度金属异物是位于眼球内、眼球壁还是眼球外采用cT最佳；与传统的X线平片异物定位法相比，多排螺旋CT(四排或以上螺旋CT)多平面重建尤其是冠状面和斜矢状面测量眼球内异物距角膜缘的垂直距离、距眼轴的垂直距离和位于几点等既准确又方便，也减少了患者缝定位圈或定位环的痛苦。尽管国内绝大多数眼科医师还是依靠传统的X线平片异物定位法，但有多排螺旋CT的单位应采用螺旋CT多平面重建方法逐渐取代传统的X线平片异物定位法，从而引导眼科医师选择此方法，不过需要走的路还将会很长。(6)如外伤伴眼上静脉增粗，需同时行海绵窦(包括眼眶层面)CT增强扫描、CTA、MRI或DSA观察海绵窦是否增大，进一步在CTA源图像或DSA图像上观察瘘口情况来明确有无外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘等。2．眼眶矢状面应采用斜矢状面，正矢状面不能很好地显示眼部结构，但仍有不少医院采用正矢状面。3．仅有一个断面容易产生误漏诊：仅横断面不能显示眼眶上下壁、眼上肌群、上斜肌、下斜肌和下直肌以及眼眶和眼球上下象限较小病变，或将上述正常结构误认为病变，或将眼外肌增粗误诊为肿瘤等；仅冠状面不能清楚地显示眼球前后壁的小病变，或前后走行的扁平形病变等。但国内绝大多数医院因经济和效益等原因只行横断面或某一其他断面，很容易产生误漏诊。建议有多排螺旋cT的单位根据需要采用螺旋CT多平面重建方法重建多个断面，没有多排螺旋CT的单位行直接横断面和冠状面扫描。4．眼眶骨折和眼眶肿瘤需要同时观察骨质改变和软组织改变，只有一种算法重建的图像会漏掉一些重要信息，导致误漏诊。5．眼眶的MRI一般需使用脂肪抑制技术，但需注意眼眶脂肪抑制技术容易失败，一部分或全部脂肪未抑制而被误诊为病变，尤其是一部分未抑制的脂肪可表现为肿块误诊为肿瘤，笔者会诊的时候不止一次地碰到一些国内著名的综合三级甲等医院把在增强后‘T,WI上因脂肪抑制技术失败而导致未抑制的脂肪形成椭圆形高信号肿块的患者误诊为眼眶肿瘤。(二)判断有无病变1．判断是病变还是假病变。2．假病变是指与病变类似的正常结构与变异或因支配眼外肌的神经损伤导致眼外肌萎缩等。3．诊断病变前一定要先排除把假病变误认为病变的情况。4．假病变被误认为病变的