2018.06-下肢DVT中国专家共识

共识更新丨下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）亚太微创介入医学联盟5天前摘自：中华医学杂志.2018.98(23):1813-1821.制定者：中国医师协会介入医师分会中华医学会放射学分会介入学组中国静脉介入联盟发布日期：2018-06-19下肢深静脉血栓形成（DVT)是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)。由于DVT后PE的发生率较髙，或PE的栓子大都来源于DVT，所以DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS)，PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉髙压（CTEPH)。一、DVT的临床分型1.按部位分:（1)周围型:腘静脉及小腿深静脉血栓形成。（2)中央型:髂股静脉血栓形成。（3)混合型:全下肢深静脉血栓形成。2.按严重程度分:（1)常见型DVT。（2)重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿(伴有下肢动脉持续痉挛）。二、DVT的临床分期按发病时间分为：（1)急性期：发病后14d以内。（2)亚急性期：发病15~30d之间。（3)慢性期:发病30d以后。（4)后遗症期：出现PTS症状。(5)慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次报道用经皮穿刺导管抽吸技术即介入治疗血管腔内血栓形成。目前，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的主要方法有：经导管接触性溶栓治疗(CDT)、经皮机械性血栓清除术（PMT)、经皮腔内血管成形术（PTA)及支架（stent)植入术。对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性四方面考虑。（1)安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防PE。采用PMT和（或)CDT可明显降低溶栓剂的用量，减少颅内及内脏出血等并发症的发生。（2)时效性:急性DVT的诊断一旦明确，宜尽快做介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。(3)综合性:对DVT常采用几种方法综合治疗，如对急性期血栓在CDT的基础上，可结合使用PMT;对伴有髂静脉闭塞的DVT，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，缩短疗程，提高疗效。（4)长期性：在综合性介入治疗后，宜长期抗凝(3个月）或延长抗凝（3个月），定期随访、复査，以减少DVT的复发。本专家共识（第2版）是在2011年《中华放射学杂志》、《介入放射学杂志》上发表的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》基础上，根据我国国情和近几年的临床实践，结合国内外发表的文献，进行了全面的修订，并组织本领域众多专家充分修改，广泛征求意见后定稿。适应证和禁忌证一、CDT1.适应证:（1）中央型或混合型急性期DVT。(2）中央型或混合型亚急性期DVT。（3）髂股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。2.禁忌证:（1）3个月内有脑出血和（或〉重大手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和(或)脏器手术史。（2)伴有较严重感染。（3）急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器植入术者。（4）难以控制的高血压[血压180/100mmHg]。（5)75岁以上患者和妊娠伴发DVT者慎重选择。二、PMT机械性血栓清除术（PMT）包括使用大腔导管抽吸和利用血栓清除装置清除血栓。1.适应证:（1）急性期DVT。（2）亚急性期髂股静脉血栓。（3）合并有溶栓禁忌证的急性期DVT,如外科手术、产后1个月内及高龄患者。（4）重症DVT。2.禁忌证：（1）慢性期DVT。（2）后遗症期DVT。（3）膝下DVT。三、PTA和支架植入术1.适应证:（1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度狭窄或闭塞（Cokkett综合征或May-Thurner综合征)。（2)经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞。（3）髂股静脉急性血栓且血栓负荷量大，髂静脉出口严重阻塞者。（4)髂静脉PTS。(5）股静脉PTS(推荐做单纯性PTA）。2.禁忌证：（1）髂静脉轻度受压。（2）存在抗凝、抗血小板药禁忌证者。（3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。术前准备1.体格检査:观察并记录双下肢和会阴部、腹股沟区、下腹部皮肤颜色、浅静脉显露情况和血流回流方向，测量皮肤温度及下肢周径；检査并记录Homans征及Neuhof征、下肢软组织张力、髋关节及膝关节主动和被动活动幅度。2.实验室检査:血常规：尤其注意血小板计数；血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法(ELISA)检测，血浆D-二聚体500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值;凝血功能测定：凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（TT）、凝血酶时间（TT)。有条件时还可检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。3.下肢静脉超声检査：彩超检査诊断下肢DVT的敏感性和特异性均较高，可用于DVT的筛选和动态监测。在急性血栓形成的初期，彩超就可发现其血流改变呈“暴风雪征”。彩超检査时.正常静脉被探头压迫后管腔可消失，而含有血栓的静脉被压迫后管腔不消失且腔内回声增强。彩超对股腘静脉血栓的检出率较高，对小腿深静脉血栓的检出率较低;受肠内气体和空腔脏器干扰,对髂静脉血栓彩超有时较难检出。4.顺行性静脉DSA:目前仍是诊断下肢DVT的“金标准”。垫高患肢，使用留置针（替代头皮针〉经足背浅静咏或大隐静脉穿剌，通过提高对比剂注入速率，可提高髂静脉血栓检出率。使用改良的表式血压计袖带替代止血带阻断浅静咏，可提高股静脉及膝下静脉血栓的检出率.且可记录其压力值,为后续治疗提供依据。5.下肢静脉CT血管成像（CTV):根据注入对比剂路径的不同，下肢CTV可分为间接法、直接法和双向法。CTV在检出DVT的同时.可精确评估髂静脉受压的情况，直观地显示髂静脉和四周组织结构的关系。对顺行性静脉DSA示髂股静脉闭塞者，CTV还可提供髂股静脉管腔内的情况，有助于制定治疗方案。6.下肢静脉MR血管成像（MRV）:高场强MR可作非增强MRV,可显示髂股静脉内血栓和髂静脉受压，作为筛査和诊断下肢中央型血栓和髂静脉受压，其应用前途广阔。增强法MR与非增强MR相结合，可用于评判下肢DVT的新鲜程度即栓龄。以上第3~6项可根据临床具体情况个体化选择使用。7.血管腔内超声（IVUS）：对于髂静脉腔内病变的显示、血管内膜的观察、血管壁厚度的测量及腔外压迫均比彩超更具有优势,但目前仅在少数医疗机构装备，且检査价格较高，尚不能普及应用。8.抗凝治疗:对于急性下肢DVT,—旦诊断明确，即可开始抗凝治疗，此已成为全国乃至全世界各相关专业医师的共识。抗凝治疗是下肢DVT介入治疗的基础。抗凝药物推荐使用低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂。在发生肝素诱导的血小板减少症（HIT)时,可用阿加曲班等替代。普通肝素和维生素K拮抗剂（华法林）目前仍在临床普遍应用。华法林对胎儿有害，孕妇禁用，推荐使用低分子肝素。肿瘤患者合并高凝状态者，亦推荐使用低分子肝素。9.下腔静脉滤器置入术，详见《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》操作步骤一、CDT溶栓剂常规使用尿激酶，其剂量个体差异较大，可参考患者全身状况、年龄、血栓负荷、凝血功能等，常用剂量(20〜100)万U/d。推荐较小剂量(50万U/d)较长时间CDT治疗,保留导管通常不超过7天。目前国内常用的溶栓导管主要有多侧孔溶栓导管、Unifuse溶栓导管和Fountain溶栓导管。根据插管入路不同，CDT可分为：1.顺行溶栓:(1)经患侧小腿深静脉（胫后静脉、胫前静脉、腓静脉）插管至腘静脉，保留导管进行溶栓。（2)经患侧腘静脉(仰卧位或俯卧位）穿刺插管至髂股静脉,保留导管进行溶栓。（3)经患侧大隐静脉穿剌插管至股总静脉、髂静脉，保留导管进行溶栓。2.逆行溶栓：经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。（2)经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。3.经动脉留管顺行溶栓:经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管，对患侧的下肢DVT进行溶栓。对于髂股静脉血栓，推荐经同侧腘静脉穿剌行顺行溶栓或经颈内静脉、健侧股静脉穿剌行逆行溶栓;对于股腘静脉血栓推荐经患侧小腿深静脉穿刺或经健侧股动脉穿刺插管至患侧股动脉行顺行溶栓。二、PMT1.经大腔导管抽吸:使用8~10F导管鞘和导引管（推荐使用弯头导引管），沿导丝插至血栓处，以50或30ml注射器反复抽吸。2.血栓清除器消除血栓：目前国内可用的血栓清除器为：（1)AngioJet血栓清除器:可将一定量的溶栓剂（20万~25万U尿激酶溶于500ml生理盐水）高压喷入血栓内部，击碎血栓并加大与血栓的接触面积，再行血栓抽吸（可称为化学物理偶联血栓减容），适用于髂、股静脉急性期血栓。（2)StraubAspirex血栓清除器：在高速旋切的同时进行抽吸，适用于髂股静脉急性期和亚急性期血栓。Angiojet和StraubAspirex血检清除器均可沿导丝插入,在透视监视下推进至血栓处，启动血栓清除器进行血栓清除。三、PTA及支架植入术1.PTA:(1)对于髂总静脉及髂外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿剌入路。（2)对于累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉的阻塞，推荐从同侧腘静脉入路。（3)对于累及两侧髂静脉的PTS，推荐两侧髂静脉同时做PTA。（4)髂静脉PTA推荐使用直径为10~12mm的球囊导管，股总静脉和股静脉PTA推荐使用8~10mm的球囊导管。（5)推荐使用压力泵充盈球囊，加压至球囊命名压后维持1~3min。2.支架植入术：（1）髂股静脉支架植入术推荐在充分的PTA后进行。（2）髂静脉支架宜选择较大内径、较强径向支撑力和较小短缩率的自膨式支架，推荐使用静脉专用支架。（3)髂总静脉及髂外静脉上段推荐使用直径12~14mm自膨式支架。（4)髂外静脉下段及股总静脉推荐使用直径10~12rmn自膨式支架。注意事项一、CDT注意事项1.对周围型DVT,在充分抗凝的基础上，可经足背或踝部浅静脉置入留置针做顺行溶栓。2.如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺做CDT,以避免腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时，宜选择如下途径穿刺插管：（1)经同侧胫前、胫后或腓静脉。（2)经健侧股静脉“翻山”至患侧。（3)经颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉。3.在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管顺行静脉溶栓时,导管头位置根据血栓累及的平面和程度而定。在髂股静脉、腘静脉及膝下深静脉均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可。溶栓药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓，获得较好的疗效。4.抗凝剂使用应在有效的凝血功能监测下进行。肝素类的抗凝剂用量宜考虑体重的影响因素。普通肝素通常需监测APTT,当APTT延长至正常值的1.5~2.5倍时，抗凝效果强而出血风险相对较小。使用华法林期间，应定期监测PT和INR,建议调整剂量维持INR在1.8~2.5之间。5.溶栓剂剂量不宜过大，尿激酶不宜120万U/D。在使用溶栓剂期间宜每日监测凝血常规，当FIB1.5g/L时,应减少溶栓剂剂量;当FIB1.0g/L时,应及时停用溶栓剂。此时，如血栓负荷仍较重，可结合使用PMT或输注含有FIB的冷沉淀，当外周血FIB1.5g/L时，可恢复CDT治疗。6.在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT时，可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)即阿替普酶替代,20mg/24〜36h经导管给药,2~3天停药。使用rt-PA期间，应严密监测血浆FIB水平。7.CDT治疗下肢DVT仅为