真菌感染的诊断

侵袭性肺部真菌感染的诊断概述广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。系统性真菌感染相关因素ICU滞留时间较长广谱抗生素使用既往抗真菌治疗中性粒细胞减少免疫抑制治疗血液系统恶性肿瘤骨髓移植实体肿瘤器官移植移植物抗宿主病侵入性装置长期血液透析糖尿病巨细胞病毒相关疾病AIDS创伤烧伤概述深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌；传统的真菌检测方法滞后于临床需求；由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而且造成耐药性上升；临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握抗真菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损伤，显著影响预后院内常见真菌感染的特点念珠菌:占真菌感染的80%白色念珠菌：46%光滑念珠菌：19%(顽固性真菌)热带念珠菌：13%（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌：11%（部分耐氟康唑）其它:11%克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于AIDS患者曲霉菌：一般初期多感染在肺、以后播散至全身。毛霉菌：侵犯血管造成损害、组织坏死倾向概述侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等雾化或机械通气吸入IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则结合中国国情参照欧美国家的相关诊断与治疗指南定义侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染原发性继发性引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等诊断标准IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床特征主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学微生物学检查1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；6.血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学组织病理学活体组织检查或尸检证实有真菌侵入性感染诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI确诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征下列1项微生物学或组织病理学依据确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI拟诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素IPFI的诊治流程临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略念珠菌感染由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。美国调查血液感染的病原体：1983年，念珠菌为第9位；1995～1998：念珠菌上升为第4位；近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的10％～15%；同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。念珠菌感染2005年4--6月共分离到真菌189株白念珠菌94株(49.7%)光滑念珠菌57株(30.2%)热带念珠菌28株(14.8%)对氟康唑均有高度敏感性白念珠菌敏感率达到100％光滑念珠菌达到77.2％热带念珠菌82.1％。各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净病史：男性，76岁，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性肾功能不全、氮质血症，因AECOPD已住院11天。本次先出现发热，咳嗽，黄痰多量4天，使用舒普生3gBid治疗5天，未见好转，并出现气急，肺部病灶弥漫扩大，于5天后转入呼吸监护病房治疗。体检：T39.4℃，呼吸稍促，唇甲略绀，听诊两肺有湿罗音和干罗音。病例实验室检查血WBC：12.2×109，P86%，L13%尿常规：糖+，蛋白+，WBC8-14/HP血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr175mmol/L，总蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/L痰检：2次光滑念珠菌生长。胸片示：两肺弥漫性浸润阴影诊断两肺炎症（院内细菌性肺炎？真菌？或混合感染？）COPDⅡ型糖尿病慢性肾功能不全，氮质血症治疗前胸片治疗经过入RICU时T39.4℃，痰培养仅为草绿色链球菌，给予美罗配南0.5q8h治疗，5天后体温下降至37.7℃左右，痰色转白，但第8天又出现体温上升达38.9℃，咳嗽加重，痰粘有拉丝感。痰检：光滑念珠菌生长；即加用伏力康唑治疗，4天后体温逐渐下降，伏力康唑使用9天后体温恢复正常，两药合用治疗13天后症状缓解，肺部炎症阴影明显吸收，伏力康唑片剂又使用2周。治疗后胸片肺曲霉病（pulmonaryaspergillosis，PA）是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变。临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)和侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)三种类型,其中IPA危害最大、病死率最高。发病机制寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反应，如果此时未得到及时有效的治疗，短时间内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞，引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性肺炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血管的曲霉菌还可引起血行播散，累及全身其他脏器。患者，男，59岁。因“阵发性咳嗽半月余伴发热2天”入院。患者因受凉后出现咳嗽、少痰，呈阵发性，不剧，痰呈白色粘液样，伴畏寒、发热，无胸痛，无咯血，当地体温37～38.4°C，抗生素治疗无效，胸部CT示：两肺弥漫性肺癌？病例胸片：两肺多发结节状、片状影辅助检查入院后发现患有糖尿病。吸烟史30支/天×40年，饮酒史40余年，夏季啤酒2瓶/天，冬季黄酒500克/天。家庭成员有肺癌和肝癌史。血常规WBC3.5*10^9/L,N62.4%血沉:36mm/H肺功能：轻度阻塞性通气改变纤支镜：刷检、咳出物、组织均未找见抗酸杆菌、病理细胞。肺组织真菌涂片找见烟曲霉（疑似）菌丝、孢子治疗二性霉素B抗真菌治疗（至出院时总剂量为570mg），用药后血RtWBC最低1.7*10^9/L，予以瑞白升白治疗，随访血常规，出院时WBC4.0*10^9/L。Case312例肺曲霉病患者临床资料分析对中山医院呼吸科2005年4月至2007年4月确诊的侵袭性肺曲霉病的12例患者的临床资料进行回顾性分析。方法采用回顾性调查方法，对11例侵袭性肺曲霉病的临床资料进行分析；按计数资料进行统计描述分析，相对数用构成比表示。病例资料病例一般资料11例均为男性年龄27-79（52.5±15.0）岁4.结果基础疾病及高危因素1例（9.1％）患者无基础疾病及诱发因素10例（90.9％）均有一种或一种以上的基础疾病：（1）呼吸系统疾病（可合并）：支气管哮喘5例（45.5％），均有全身应用糖皮质激素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中4例行人工气道机械通气(MV)治疗。慢性阻塞性肺病（COPD）4例（36.4％），1例经雾化吸入及气管插管MV治疗。细菌性肺炎5例(45.5％)。（2）内分泌系统疾病：2型糖尿病3例（27.3％）；（3）其他：肝脓肿1例（9.1％）。其他高危因素：使用广谱抗生素7例（63.6％），1例（9.1％）有明确的长期鸟禽接触史。临床表现症状体温正常1例（9.1％），10例(90.9%)皆有发热，其中38℃2例（18.1％），38℃8例（72.7％），其中3例最高体温一过性39℃。11例（100％）咳嗽，9例（81.8％）咳痰，其中咯白粘痰1例（9.1％），白色泡沫样粘痰3例（27.3％），脓痰5例（45.5％）。痰中带血或咯血6例（54.5％），胸痛4例（36.4％）。体征湿罗音1例（9.1％），哮鸣音3例（27.3％），哮鸣音伴湿罗音4例（36.4％）。无异常4例（36.4％）。实