二尖瓣狭窄讲课

心脏瓣膜病二尖瓣狭窄(mitralstenosisMS)心脏瓣膜瓣膜向心室或动脉方向开放单向阀门瓣膜的口径保持一定血量?ValvularHeartDisease心脏瓣膜病(ValvularHeartDisease)概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。正常收缩正常舒张狭窄关闭不全心脏为何会有瓣膜病?风湿性心脏病先天性畸形缺血性坏死：冠心病、心肌梗死退行性病变感染性心内膜炎：细菌、真菌等什么是“二尖瓣狭窄”？(Mitralstenosis,MS)二尖瓣狭窄(mitralstenosis)正常成人二尖辩口面积为4.0～6.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。约25％的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40％的病人合并二尖瓣关闭不全。Ningyifuyuan病理瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。Ningyifuyuan二尖瓣狭窄(MS,mitralstenosis)狭窄程度正常轻中重瓣口面积(cm2)4～62～1.51～1.5＜1.0二尖瓣狭窄病理生理（PathophysiologyofMS）左房压力三部曲肺循环压力右心室压力心脏血流动力学左心房左心室右心房右心室二尖瓣狭窄左房压力↑肺静脉压和肺毛细血管压↑左室充盈不足心输出量↓肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化肺动脉压↑劳力性呼吸困难右室肥大右心衰无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐(一)临床表现二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）1、呼吸困难：瓣口面积＜1.5cm2始症状明显2、咯血：1）支气管静脉破裂鲜血2）微血管破裂血性痰3）急性肺水肿粉红色泡沫痰4）肺梗死伴咯血暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管咳嗽4、扩大左房压迫左喉返神经声嘶二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）Ningyifuyuan二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）心脏外体征二尖瓣面容：见于部分病人。二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）①心尖博动正常或不明显②心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音③心尖部舒张期“隆隆”样杂音伴震颤为特征性体征，。轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需于活动后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。右心衰竭体征颈静脉征肝脏肿大下肢水肿二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及Graham—Steell杂音。右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。心电图电轴右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房纤颤．心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏二尖瓣Ｐ波(二)特殊检查重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ0.12s伴切迹，PV1终末负向电量增大；肺高压时可有右室肥厚。IIV1X线检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS----辅助检查左房正常心影MS心影后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。二尖瓣狭窄的X线表现MS辅助检查超声心动图M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动鉴别诊断1、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改变，其前有肿瘤扑落音,超声心动图可资鉴别。Ningyifuyuan2、严重的主动脉瓣关闭不全（Austin-Flint杂音）：不伴第l心音亢进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，超声心动图可资鉴别。3、相对性二尖瓣狭窄：在严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二尖瓣口的血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。此种病人也可有舒张期杂音，但不伴第一心音亢进和开瓣音。超声心动图可资鉴别。4、缩窄性心包炎：缩窄如发生于左房室沟处将产生舒张期杂音：心包炎病史、胸片示心包钙化、超声心动图示二尖瓣口面积无变小、瓣叶及瓣下结构无增粗和钙化等可资鉴别。NingyifuyuanMS----并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见心脏瓣膜病的治疗Therapy内科治疗－－过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）(一)一般治疗1．原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎2．具体措施：①一般坚持至患者40岁甚至终生每月应肌注长效青霉素120万。②避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂(二)并发症的处理咯血处理：a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(如硝酸甘油等)。c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。(二)并发症的处理急性肺水肿处理：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。不同点：a.避免用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的的血管扩张药物，应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。(二)并发症的处理心房颤动的处理原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：a．可复律者(Af病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。b．不宜复律者：1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。介入：经皮球囊二尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药优点人工瓣膜置换术机械瓣置换生物瓣置换课外作业二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？NingyifuyuanThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks