消化道出血课件

急性上消化道出血急救护理及三腔二囊管的应用急诊科祝安利一、概述•据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.•当判断出血部位时，临床上以屈氏韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。•当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。屈氏韧带（又称Trize韧带解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。二、概念•急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。出血三大主要原因：Digestivesystemdisease(3)消化性溃疡49%胃底食管静脉曲张破裂11.2%急性胃粘膜病变20%胃癌4.5%84.7%急症胃镜检查：48小时内，诊断率〉90%次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎DieulafoySyndrome结肠息肉Colonpolypus•（3）肝、胆疾病(liver、gallbladder)•*肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂•肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血•胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病(pancreasdisease)•急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌2、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍3、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎4、其他尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：•排除来至呼吸道的出血；•排除口、鼻、咽喉部出血；•排除因进食引起的黑便；•妊娠剧吐⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）•1、呕血和黑便特征性表现呕血：胃内出血260ml黑便：出血50-70ml大便隐血阳性出血5ml时间短、量大——鲜红色、暗红色时间长、量小——咖啡色、棕黑色六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）尿闭模糊昏迷水肿（ml）（g／L）（次／分）（mmHg）程度出血量（ml）Hb(g／L)脉搏(次／分）血压（mmHg）尿量（ml)主要症状轻度＜500（全身总量的10～15％）正常正常正常正常头畏，寒晕中度800～1000（全身总量的20％）100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸重度＞1500（全身总量的30％以上）＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识六、出血程度的临床分级2、失血性急性周围循环衰竭(shockup)出血量大、速度快有效血容量↓回心血量↓心排量↓失血症状(symptom)：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥失血性休克(shock)：脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压〈80mmHg外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷（四）辅助检查及诊断1．实验室检查（1）血象：测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：测量肝功能、肾功能、血清电解质、大便隐血等检查项目。2．胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。3．X线钡餐检查主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。七急救和护理•1．休息与体位患者应卧位休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。•2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。立即建立静脉通路两条，采血、配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七急救和护理•3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七急救和护理•5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用球囊压迫或结扎法。七急救和护理•6．三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。盐水石蜡油胃囊食道囊接负压吸引瓶并经常冷盐水冲洗以防血块堵塞三腔二囊管的注意事项•对烦躁不配合的患者给予约束。•导管三个腔的外口应分别标记清楚。•密切观察有无出现呼吸困难，面色紫绀，呼吸骤停等窒息的表现。•置管期间床边放50ml注射器一个。•置管期间应予禁食，做好口，鼻腔清洁护理。•拔管前让患者口服石蜡油15-20ML。七急救和护理•7．减少内脏血流量及门静脉压力的药物•生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。七急救和护理•8.手术治疗消化性溃疡出血1、严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常,2、年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；3、以往有多次大量出血，短期内又再出血；4合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。八、急救与护理•救治原则•⑴一般处理病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。•⑵积极补充血容量•⑶止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压50～70mmHg食道囊内压35～45mmHg4）手术治疗八、急救与护理•护理要点：•⑴严密观察病情：•①出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。•②止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。•⑵心理护理和生活护理。•⑶补液护理•⑷做好抢救和手术准备谢谢！