中国糖尿病药物注射技术指南2011版

中国糖尿病药物注射技术指南2011版中华医学会糖尿病学分会01中国糖尿病药物注射技术指南2011版02中国糖尿病药物注射技术指南2011版----------------------------------------------05----------------------------07---------------------------------08-------------------------------092.1儿童---------------------------------------092.2青少年-------------------------------------102.3成人---------------------------------------11---------------------------------13--------------------------------------14-----------------144.1.1超短效胰岛素类似物----------------------174.1.2短效（常规）胰岛素----------------------184.1.3中效胰岛素（NPH）----------------------184.1.4长效胰岛素及其类似物--------------------194.1.5预混胰岛素及预混胰岛素类似物-------------20----------------------------21--------------------------------------22-------------------------------235.1.1胰岛素注射笔---------------------------235.1.2胰岛素专用注射器------------------------255.1.3胰岛素泵--------------------------------275.1.4无针注射器------------------------------27目录03中国糖尿病药物注射技术指南2011版--------------------------------275.2.1儿童和青少年----------------------------285.2.2成人-----------------------------------31---------------------------------------346.1注射部位的选择------------------------------346.2注射部位的轮换------------------------------366.3注射部位的检查和消毒-------------------------386.4捏皮----------------------------------------386.5进针角度------------------------------------406.6针头留置时间---------------------------------416.7注射器材的废弃-------------------------------416.8针头重复使用的危害---------------------------42------------------------447.1皮下脂肪增生---------------------------------447.2疼痛----------------------------------------467.3出血和淤血-----------------------------------47------------------------------478.1胰岛素的保存---------------------------------478.2胰岛素的混匀---------------------------------488.3特殊人群的胰岛素注射--------------------------49---------------50--------------------------51目录04中国糖尿病药物注射技术指南2011版------------------------------------------52附录1.胰岛素注射笔注射方法----------------------53附录2.胰岛素专用注射器的注射方法-----------------58附录3.选择针头长度的推荐-------------------------61附录4.针头使用手法的推荐-------------------------62----------------------------------------63目录05中国糖尿病药物注射技术指南2011版随着生活方式的改变，中国乃至全球糖尿病发病率和患病率急剧增长。2007~2008年，中华医学会糖尿病学分会牵头组织的14省市糖尿病、代谢综合征患病率横断面调查显示，经年龄标化的糖尿病患病率高达9.7%[1]。而另一方面，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低。1998年~2006年中国糖尿病（DiabCare-China）调查显示，中国糖尿病患者中仅26.8%血糖控制理想（HbA1c≤6.5%），而73.2%的患者血糖控制未能达标（HbA1c6.5%），HbA1c8%的患者更高达28.3%；尽管有众多因素影响血糖达标，但即使是已经使用胰岛素的患者，血糖达标率也只有37%[2]，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节。“2008-2009全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”是第二次全球糖尿病患者胰岛素注射技术近况的调查[3]。该研究从2008年9月至2009年6月，历时8个月，共纳入来自16个国家、171个中心的4532名患者，从糖尿病教育者和患者两个角度调查目前患者的注射习惯和注射中存在的问题，是迄今为止最大范围的相关调查。我国共有来自10个城市20个中心的488名患者参与，占总受试者的11.2%。调查结果显示，全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观，包括注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误以及患者教育不充分等。这些问题在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖达标率较低。另一方面，在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响方面的认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，中国的医生、护士和患者的认知尚存在较多不足之处。但值得庆幸的是，目前注射技术对血糖达标的影响已日益受到关注，来自全球的糖尿病专家通过循证医学证据，对注射技术加以规范，序06中国糖尿病药物注射技术指南2011版从而使广大患者受益。2009年9月，在雅典召开的第三届注射技术研讨会（TITAN，theThirdInjectionTechniqueWorkshopinAthens）上，来自全球27个国家的127名医生、护士、教育人员及心理学家共同探讨制定了“全球糖尿病药物注射技术新推荐”（以下简称《新推荐》），已经全文发表在《Diabetes&Metabolism》上[4]。《新推荐》指出：注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。该推荐从对各角度讨论和阐述注射技术，使规范注射有章可循。此后，英国和韩国等一些发达国家和地区也相继制定了类似指南[5][6]。在此背景下，中华医学会糖尿病学分会首次组织全国糖尿病学及相关学科专家制定《中国糖尿病药物注射技术指南》，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，使广大中国患者受益。序07中国糖尿病药物注射技术指南2011版本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用以下等级：A.强烈推荐B.推荐C.尚未决定的问题对于科学证据的支持程度采用以下标准：1.至少具有一项随机、对照研究2.至少具有一项非随机（或非对照或流行病学）研究3.以大量患者经验为基础的专家共识部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为“观察结果”，而未对这些推荐意见进行分级。指南推荐强度及证据分级08中国糖尿病药物注射技术指南2011版随着越来越多的注射药物和注射装置应用于糖尿病的治疗，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳治疗效果，使广大糖尿病患者达到良好的糖尿病管理，是摆在广大糖尿病医护人员面前亟待解决的问题[7-13]。医护人员在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用。医护人员的主要职责包括教育患者（以及其它提供医疗服务者）如何正确注射，解决患者在注射时，尤其在注射治疗的起始阶段所面临的诸多心理障碍；医护人员必须了解注射部位的解剖结构，以便帮助患者避免肌肉注射，确保将药物始终注射到皮下组织，且不出现漏液/返流或其它并发症；此外，医护人员必须掌握不同注射药物在不同人体组织的吸收特征。医护人员的职责09中国糖尿病药物注射技术指南2011版通常，糖尿病患者对胰岛素的注射都会存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧和担心等。因此，在注射胰岛素前，应进行适当的心理疏导，帮助患者克服心理障碍。由于早先预防接种带来的疼痛经历和一些关于注射的社会负面信息，儿童（及其父母）在开始胰岛素治疗时，通常会感到焦虑[14]。此外，医护人员及患儿父母表达出的焦虑情绪也会传递给孩子。因此，在确诊为糖尿病时，可以让儿童和父母自行注射生理盐水、胰岛素稀释溶液或一个单位的胰岛素，让他们意识到注射其实是无痛（或相对而言并不痛），这样能够显著减轻他们的焦虑和恐惧。此外，父母的冷静与镇定对患儿是最有效的支持，事先做好充分心理准备的父母往往会较少地把焦虑传递给患儿[15,16]。*儿童期定义为从出生到青春期开始。注射前的心理准备10中国糖尿病药物注射技术指南2011版对于年幼的患儿，可通过分散其注意力或采用游戏疗法（如给毛绒玩具打针）等来帮助他们消除心理障碍。对于年龄较大的患儿，则采用认知行为疗法的效果较好[16]；A2认知行为疗法包括放松训练、引导式图像、分级暴露、积极地行为演练、模拟与强化和激励计划[16]；A2儿童对于疼痛的阈值较成人低，有时感到注射不适但不会详细表达注射时的感受，因此医护人员应主动询问其注射时是否感到疼痛[15,17]；A2在注射治疗初期，采用留置导管及注射端口可减少患儿对注射的恐惧和注射相关的疼痛，也有利于改善其对每日多次注射方案的依从性[18-22]。B1医护人员应该意识到，许多青少年在开始接受胰岛素注射治疗时，其内心往往存在激烈的思想斗争。而且大多数青少年患者尤其不愿在同龄人面前接受注射治疗。在青少年患者中，遗漏注射的现象较为严重。尽管遗漏注射有时源于同龄人的压力、抵触情绪和惧怕疼痛等，但通常是因为单纯的遗忘[14]。此外，有部分青少年患者尤其是一些女孩子，为控制体重经常遗漏注射，医护人员也应对此有所了解。*青少年期定义为从青春期到年满18周岁。注射前的心理准备11中国糖尿病药物注射技术指南2011版要告诉青少年糖尿病患者，任何糖尿病患者都很难做到始终完美地控制糖尿病，偶尔的遗漏并不代表治疗失败；任何提高青少年患者调节能力的方法（如：针对周末或节假日等特殊的日子，可制定较为灵活的注射时间表），均可取得积极的效果；当出现胰岛素注射剂量与血糖控制水平不一致，或患者体重无故下降时，应考虑患者是否遗漏注射；鼓励所有患者（尤其是青少年），主动表达出自己对注射的感受，特别是当他们因接受注射治疗感到灰心，或是内心发生激烈的思想斗争时。目前，“心理性胰岛素抵抗”（存在患者和医护人员双方）正日益成为人们所关注的热点问题[23-28]。成年患者中，真正存在注射笔用针头恐惧症（晕针）的人非常少，但在胰岛素注射治疗初期，多数患者会对注射感到焦虑[23,24]