库欣综合征Cushingsyndrome课件幻灯

库欣综合征的诊断与治疗主讲人：王志超肾上腺疾病分类1.皮质醇增多症2.原发性醛固酮增多症3肾上腺髓质功能亢进症（1）嗜铬细胞瘤（2）肾上腺髓质增生4.肾上腺性征综合征（1）先天性肾上腺皮质增生症（2）男性化肾上腺肿瘤（3）女性化肾上腺肿瘤9库欣综合征（Cushingsyndrome)一、概念：为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征，也称皮质醇增多症，其中最多见的为ACTH分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（Cushingdisease).特殊概念1.亚临床皮质醇症：存在自主分泌皮质醇但缺乏典型CS表现。尚无定义标准主要符合2点：（1）不具激素过多的临床表现；（2）至少有下丘脑-垂体-肾上腺轴的两个异常。虽不具典型CS表现，但肥胖、高血压和2型糖尿病常高发。2.周期性皮质醇症：皮质醇分泌呈周期性增多，其间歇期皮质醇水平正常，是CS中罕见的特殊临床类型。3.假性皮质醇症：在一些情况下，下丘脑-垂体-肾上腺轴可出现功能过度活跃，导致生理性皮质醇升高，伴或不伴CS的临床症状和体征，可见妊娠、精神疾病（抑郁、焦虑、强迫性障碍）、乙醇性依赖、糖皮质激素抵抗病态肥胖症、控制不良糖尿病、生理应激等。4.尼尔森综合征（Nelson’ssyndrome）：垂体微腺瘤伴双侧肾上腺弥漫性增生，双侧肾上腺切除术后因缺乏血皮质醇的负反馈抑制，垂体瘤侵袭性生长，分泌大量ACTH，并使皮肤色素沉着。库欣综合征病因主要分两类：外源性（医源性）和内源性，其中医源性CS最常见。内源性CS分类：1.ACTH依赖性：库欣病，70%；异位ACTH综合征，10%；ACTH来源不明，5%。2.ACTH非依赖性：肾上腺皮质腺瘤，10%；肾上腺皮质癌，5%；原发性肾上腺皮质增生：（1）大结节性肾上腺增生（AIM-AH),2%;(2)原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD)),2%;(3)纤维性骨营养不良综合征（McCune-Albright）),2%.3.假性皮质醇症：精神抑郁1%;乙醇依赖1%。各种类型的病因病理及临床特点：Cushing病：占70%，女多于男ACTH微腺瘤常见，大腺瘤少见，偶见增生。少数恶性。大剂量地塞米松可抑制，少数抑制不满意。一部分肾上腺可为自主性。异位ACTH综合征恶性肿瘤产生ACTH如小细胞性肺癌50%；胸腺瘤10%；胰岛细胞瘤10%；支气管类癌5%等肾上腺皮质腺瘤10%3~4cm40g起病慢同侧和对侧肾上腺受抑制肾上腺皮质腺癌5%大，发展快症状重同侧和对侧肾上腺不受抑制不依赖ACTH的肾上腺双侧大结节样增生ACTH低大,24~500g大剂量地塞米松不抑制影像学改变下丘脑-垂体-肾上腺轴病理生理和临床表现：蛋白质代谢障碍:紫纹、皮肤菲薄、肌肉无力、骨质疏松等糖代谢障碍：糖耐量减低，糖尿病，部分患者出现类固醇性糖尿病。电解质紊乱：低血钾-乏力加重，引起肾浓缩功能障碍潴钠，轻度水肿。脂代谢和分布异常：满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫、悬垂腹、向心性肥胖。心血管病变:高血压常见，长期高血压-左心室肥大、心衰、脑血管意外。对感染抵抗力减弱：a.皮肤真菌感染常见，较严重。b.化脓性感染局限-蜂窝织炎，菌血症，败血症。生长发育障碍：少年、儿童期生长停滞，青春期延迟。性功能障碍：男：阳痿或性功能低下；女：月经紊乱和继发闭经。精神症状：如失眠、中度欣快、忧郁、哭泣或躁狂等其他:肾结石、色素沉着。实验室检查（一）血皮质醇及其代谢产物1.血浆皮质醇2.24小时尿游离皮质醇(UFC)3.24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)4.24小时尿17-酮类固醇(17-KS)5.24小时尿17-生酮类固醇(17-KGS)6.唾液中皮质醇（二）地塞米松抑制试验1.小剂量地塞米松抑制试验2.大剂量地塞米松抑制试验（三）胰岛素诱发低血糖试验主要用于其他方法难以确诊的病例（四）血ACTH及其相关肽测定对于皮质醇症的病因鉴别诊断有重要价值(五)甲吡酮试验主要用于皮质醇症病因鉴别（六）CRH兴奋试验对ACTH依赖性皮质醇症的鉴别有重要价值（七）静脉插管分段取血测ACTH或其相关肽有利于异位ACTH综合症的诊断影像学检查1.肾上腺2.垂体3.骨骼系统4.其他鉴别诊断与单纯性肥胖与酗酒肝功损害者（假性库欣综合征）与抑郁症治疗（一）Cushing病1.垂体微腺瘤：首选伽马刀消除微腺瘤或采取经鼻经蝶窦垂体瘤切除术。2.垂体大腺瘤：手术切除，术后辅以放射治疗。3.ACTH靶腺（肾上腺）切除：适用于某种原因不能做垂体手术者。4.药物治疗：包括皮质醇生物合成抑制剂（氨鲁米特，密托坦）和神经节药物-作用于垂体水平抑制ACTH的合成（溴隐亭、罗格列酮、奥曲肽、卡麦角林等）。（二）肾上腺肿瘤1.肾上腺腺瘤：手术切除，推荐腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。2.肾上腺皮质癌：首选根治性切除。（三）异位ACTH综合征以治疗原发癌为主（四）ACTH非依赖性肾上腺大结节增生及原发性色素结节性肾上腺皮质病手术方法：1.双侧肾上腺切除，术后激素替代治疗。2.单侧肾上腺切除（UFC中度升高）3.肾上腺一侧全切，对侧次全切。（UFC重度升高，CS症状明显）库欣综合征围手术期处理1.术前一天地塞米松2mg肌注，手术日术前地塞米松2mg肌注。2.手术日氢化可的松100-200mg静脉滴注。3.术后当日静脉滴注氢化可的松100-200mg。4.术后第一天静滴200mg，术后第二、第三天分别滴注150mg，第四天100mg，第五、第六天静滴50mg，以后可改为口服，醋酸可的松25～50mg或氢化可的松20～40mg。预后良好恶性差防止Nelson综合征肾上腺危象诱因及临床表现诱因：1.感染、创伤、手术、分娩2.大量出汗、呕吐、腹泻、失水3.突然中断治疗表现：1.恶心、呕吐、腹痛或腹泻，严重脱水2.血压降低，心率快，脉细弱3.精神失常4.常有高热5.低血糖症、低血钠症，血钾可低可高如不及时治疗，可发展至休克、昏迷死亡抢救危象1.补充盐水：a.初治的第一、二天应迅速补充生理盐水，每天2000~3000ml。b.对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补充盐水量适当减少，补充葡萄糖以控制低血糖。2.糖皮质激素。a.立即静推氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人发生严重应激时的水平。谢谢！