血常规与凝血质控(基层临检)

血常规与出凝血检验的质量管理及常见问题探讨1.为什么要复检？迄今即使最先进的血液学分析仪只能减少而不能完全取代人工镜检。利用细胞的物理特征和化学（染色）反应等原理建立的血细胞分类方法，都是间接的，它不能反映细胞内部的微细变化，因而不能完全取代传统意义上的白、红细胞形态学分类。这是仪器的局限性。一、血常规分析后复检工作的探讨2.什么情况下要复检？仪器的档次、病人的情况、临床医生的要求、操作者的水平和经验都影响复检率。（门诊标本和住院标本复查率相差较大）各实验室应根据自身设备情况制定自己的复检规则血细胞分析仪复检规则（参考国际41条）编号参数复检条件复检要求1新生儿首次检测标本涂片镜检2*WBC（109/L）首次结果3.0或30.0涂片镜检3*PLT（109/L）首次结果80或1000涂片镜检4Hb（g/L）首次结果70或参考范围上限20涂片镜检,确认标本是否符合要求5MCV(fl)24h内标本的首次结果75或105(成人)涂片镜检6MCHC(g/L)≥参考范围上限20；＜300，同时MCV正常或升高检查标本是否有脂血、溶血、RBC凝集及球形红细胞;寻找可能因静脉输液污染或其他原因7RDW-CV（%）首次结果﹥22涂片镜检8无分类结果或分类结果不全任何时候人工分类和涂片镜检9*中性粒细胞比率首次结果0.85涂片镜检10*淋巴细胞比率首次结果0.50(成人)或0.60(12岁）涂片镜检11*单核细胞比率首次结果0.12涂片镜检12*嗜酸粒细胞比率首次结果0.10涂片镜检13*嗜碱粒细胞比率首次结果0.02涂片镜检续上表14中性粒细胞绝对值(×109/L)首次结果1.0或20.0涂片镜检15RBC碎片或RBC双峰阳性报警涂片镜检16难溶性RBC阳性报警检查WBC直方/散点图;根据实验室操作规程证实网织红细胞计数是否正确；涂片镜检是否有异常形态的红细胞17PLT聚集报警任何计数结果检查标本是否有凝块;涂片镜检估计PLT计数;如PLT仍聚集，按实验室操作规程进行18PLT报警除PLT聚集外的PLT和MPV报警涂片镜检19*报警IG首次结果出现阳性报警涂片镜检20左移报警阳性报警按实验室操作规程进行21不典型/异形淋巴细胞首次结果出现阳性报警涂片镜检22原始细胞报警阳性报警涂片镜检23有核红细胞报警阳性报警涂片镜检;如发现有核红细胞，计数有核红细胞，重新计算WBC结果3.复检并非越多越好复检是一项技术性很强的检验，它对复检者的学术、技术水平和经验都有很高的要求，比较费时、费钱。因此，应对样本加以挑选，剔除正常和无需复检的样本，将有限的时间和精力用在确实需要仔细复查的样本上。如果仪器无白细胞形态异常提示，血片浏览检查未见异常细胞，可不必再进行白细胞分类计数，仅报告浏览血片未见异常即可。复检不等于都要在显微镜下进行白细胞分类计数4.复检形式①首先了解仪器是否处于正常状态，室内质控是否在允许范围以内。②仔细阅读仪器报告的各种参数和直方（散点）图及临床提供的初诊等资料，根据本实验室制定的标准确定要否复检。③复检时，首先在细胞分布适中部位浏览血片，估计白细胞数、血小板数，观察红、白细胞形态，如发现异常，或虽发现异常，但与仪器报告一致，即可按仪器给出的结果发出报告。5.复检的步骤三分类分析仪白细胞直方图正常白细胞直方图单个核细胞峰增高为主粒细胞峰明显变大涂片镜检细胞邹缩五分群分析仪白细胞点射图血小板直方图正常血小板体积呈对数正态分布.直方图整齐、规则.血小板计数受干扰时直方图不规则血小板聚集.大血小板曲线形态变化.静电干扰.小红细胞.细胞碎片红细胞直方图正常红细胞直方图反映MCV和RDW•MCV-直方图峰尖在X轴的位置•RDW-直方图的“宽度”红细胞直方图大细胞群明显增高缺铁性贫血治疗后MCV、RDW增大红细胞聚集双峰表示治疗有效动态观察④如发现镜检与仪器报告不符或有新的发现，必须在报告单上加以描述，供临床参考。⑤如发现幼稚、异常形态的白细胞或镜检发现仪器报告的白细胞分类与镜下观察到的不符，必须进行显微镜下分类。(原幼可不区分）⑥异常形态的红细胞和发现血液寄生虫等也应加以描述和报告。⑦必要时可提出进一步检查和观察的建议。1.仪器的报警提示：大血小板、血小板聚集、小红细胞/红细胞碎片、有核红细胞、异形淋巴、未成熟粒细胞/杆状核粒细胞和幼稚细胞等。血小板后有星号提示（查看是否有凝块）2．红细胞参数相互间的联系Hb70g/L，MCH、MCHC、MCV或RDW严重异常二、血常规复检时应考虑的几点3.血小板数量减少（查看临床诊断及历史记录）PLT80×109/L，确定假性血小板减少（EDTA诱聚）4.同一病人近日白细胞总数的变化情况3天内WBC总数差5.0x109/L5．同一病人上一次分类计数的时间24小时内不必再次分类计数6．医生申请或特殊病人群体（新生儿）新生儿首次应镜检（红细胞抗溶血作用）7．各种病人的特点化疗放疗孕妇血液病1.白细胞分析和分类计数分类计数的白细胞数量、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞、分叶核粒细胞、杆状核粒细胞、晚幼粒细胞、中幼粒细胞、早幼粒细胞、原幼细胞、异形淋巴细胞、中毒颗粒和空泡变性等。2.红细胞形态大红细胞、有核红细胞、靶形红细胞、椭圆形红细胞、小红细胞、镰状红细胞、球形红细胞、裂红细胞、泪滴形红细胞、低色素、高色素、红细胞大小不等、嗜碱性点彩、多色素、豪-周氏小体、异形红细胞等。3.血小板形态和数量估计小血小板、大血小板、血小板聚集、血小板数量评估等4.其它异常：寄生虫等三、血细胞显微镜检查包括：1．良好的涂片和染色2．合适的读片位置：红细胞相接排列但很少重叠3．红细胞形态分析四、显微镜复检方法和注意事项4．白细胞分析–白细胞数量评估WBC4.0-7.0x109/L:2-4白细胞/hpfWBC7.0-10.0x109/L:4-6白细胞/hpfWBC10.0-13.0x109/L:6-10白细胞/hpfWBC13.0-18.0x109/L:10-12白细胞/hpf–分类计数的白细胞数量WBC1.0x109/L-30.0x109/L:计数100个白细胞WBC30.0x109/L:计数200个白细胞WBC0.5x109/L-1.0x109/L:计数10~20个白细胞WBC0.5x109/L:不进行显微镜计数白细胞总数过低，不再分类，浏览血片结果符合。5．血小板形态分析和数量判断，有无凝聚1个血小板/油镜读片视野10x109/L如果数量判断结果与仪器计数结果差距较大，需复检仪器结果或进行血小板人工显微镜计数血小板计数减低，显微镜见聚集存在时，需要重新采集标本测定。标本持续凝集，要用枸橼酸钠抗凝重新测定。6．疑难血片和特殊病例应请上级主管复查1.白细胞形态分析和分类计数浏览血片，未见异常白细胞形态异常时，报告分类计数结果及形态的描述2.红细胞形态未见异常异常时注明何种异常如小细胞、低色素、大细胞、疟原虫等3.血小板形态和数量有无血小板聚集大或小血小板增多估计数量与实际数量相差较多时，报手工计数结果五、血细胞镜检后报告方式FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII凝血机制图外源凝血系统内源凝血系统APTTPT血管损伤细胞表达TFVIIaTF-VIIa-Ca++FXaFIIaFb外源凝血途径外源凝血系统筛选试验一、常见凝血试验原理及意义1、血浆凝血酶原时间（PT）共同凝血途径延长：见于外源凝血系统的因子先天性减少、缺乏，纤溶亢进，血中抗凝物质增加，严重肝病，维生素K缺乏症等。FVaII、V、VIIX、FIB激活剂FXIIFXIIaFXIFXIaFIXFIXaFVIIIaCa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFgFb内源凝血途径2、活化部分凝血活酶时间（APTT）内源凝血系统筛选试验延长：见于内源凝血系统因子缺乏、肝素、狼疮抗凝物等。Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、ⅫII、V、X、FIB与抗凝物及FIB浓度有关3、血浆凝血酶时间（TT）FgFbIIa4、纤维蛋白原（FIB或Fg)血栓前状态、血栓形成性疾病DIC的诊断与治疗、溶栓治疗炎症、术后、出血纤维蛋白原纤维蛋白FDP，D-D纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDPD-D的产生5、血浆D-二聚体（D-D）纤维蛋白降解特征性产物临床应用：DVT/PE的排除诊断较好的指标DIC的诊断和监测溶栓治疗的监测预测动脉粥样硬化、心梗复发恶性肿瘤的转移预测术后血栓形成产前预防血栓形成检测方法：免疫比浊法、ELISA法、胶乳凝集法PT正常APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常1.血小板功能异常，遗传或获得。2.轻型vWD，因子VIII降低不足以引起APTT延长。3.轻型凝血性疾病，或用血制品后。4.因子XIII缺乏。5.血管性疾病。6.大血管损伤或止血正常的出血。7.纤溶性疾病，如抗凝血酶或PAI-1缺乏。可能存在的原因：（一）血小板的止血作用粘附功能：是指血小板粘着于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。聚集功能：是指血小板与血小板之间相互粘附形成血小板团的功能。释放反应：是指在诱导剂作用下，血小板储存颗粒中的内容物通过开放管道释放到血小板外的过程。促凝功能：指血小板参与血液凝固的过程。PT延长APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常1.因子VII缺乏。2.开始口服抗凝剂治疗。3.轻型因子II、V或X缺乏。可能存在的原因：（二）凝血因子II、VII、IX、X的半衰期FII:60hFVII:6~8hFIX:12~24hFX:48~72hPT对共同途径的凝血因子活性比较敏感正常情况下：外源凝血系统激活只需8秒钟，内源凝血系统激活通常需要3-5分钟可能存在的原因：PT正常APTT延长TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常1.内源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。2.低FVIII水平的vWD。3.狼疮抗凝物存在。4.肝素，如治疗病人或标本污染。但TT对肝素敏感，通常延长（三）血管性血友病因子（VWF）主要生理功能：①促进血小板在内皮下的粘附，起到架桥作用；②保护血浆凝血因子Ⅷ的活性，与FⅧ形成复合物；③促进凝血因子Ⅷ的合成和分泌，稳定FⅧmRNA。由血管内皮细胞棒管小体合成，当血管内皮细胞损伤时在血液中表达增高，为血管内皮损伤的标志物。缺乏可导致FVIII活性降低，引起出血，称血管性血友病（vWD)。表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝机制内源凝血系统LAC可能存在的原因：PT延长APTT延长TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常1.维生素K缺乏。2.口服抗凝剂、误食老鼠药。3.肝病导致多因子缺乏。（往往FIB、PLT也异常）4.因子II，V，X缺乏。（四）依赖维生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK可能存在的原因：PT延长APTT延长TT延长纤维蛋白原正常/异常血小板计数正常1.大量肝素。2.低-，无-和异纤维蛋白血症。3.某些肝病。4.原发性高纤溶。（五）肝素的抗凝原理：肝素+AT→（构型改变暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa(丝氨酸蛋白酶)（1：1形成复合物）从而使这些酶失去活性VIIa不被AT抑制PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子VIIaAPTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子XIIaTT所用的试剂是IIa纤溶功