口腔颌面外科门诊手术(治疗)知情同意书

患者姓名:性别:男口女口年龄:岁病历号联系电话:过敏史：无口(请注明)全身系统性疾病史:无口(请注明)疾病介紹和治疗建议:本人因患病，于年月日，在医院（门诊）口腔颌面外科门诊就医。为了达到治疗目的,医生拟采用手术(治疗)方法。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情況有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何麻醉都存在风险。2、我理解任何所用药物都能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)麻醉意外及可能导致过敏性休克；2)伤口出血或感染；3)病患部位邻近神经麻木感、邻近牙松动或导致脱落、病理性骨折；4)心血管疾病患者可诱发严重心律失常或心力衰竭；5)严重牙体损坏或高难度阻生牙拔除后,伤口内可能残留细小牙骨碎片；6)伤口愈合后瘢痕或畸形；7)诱发全身或局部其他并发症；8)由于病变特殊性,活检手术有时需多次取材方能确诊,甚至多次取材也不能确诊；9)复杂性外伤行急诊清创缝合术可能会有细小异物存留需二次手术；10)其他不可预测之风险及并发症。患者知情选择：1、医生已经告知我的病情及将要进行的治疗方式,此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。2、本人理解上述各項是在手术或治疗的常规操作中难以避免有可能发生的并发症本人已有思想准备,我同意接受本次治疗,在治疗中医生可以根据我的情况对預定的方式做出调整。3、我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。4、我并未得到百分之百成功的许诺。5、本人在手术或治疗前已知该手术(治疗)项目的收费标准,并保证按照规定缴费。6、治疗上述可能发生的并发症的费用,本人将按照国家规定标准另行缴纳。7、在手术或治疗过程中,如发生上述告知内容以及危及本人生命健康的紧急情况时,本人授权医生从本人最大利益出发,按照医学常规予以及时处置。8、我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。备注：口腔颌面外科门诊手术(治疗)知情同意书患者签名：委托人/法定监护人签名：与患者关系：签名日期年月日医生签名：签名日期年月日