医疗机构注销申请书

医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制1提交文件、证件及送交公章提交文件证件办理注销登记医疗机构送交许可证副本公章情况登记号:印模：送件人签字：收件人签字：年月日备注2主要事项登记名称地址所有制形式登记号(医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）3受理、审查、核准注销登记理员见受人意受理通知书编号：签字：年月日查员见审人意签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日长批局核签字：年月日4归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：、销毁日期：年月日备注