医学影像-胆囊增厚性病变CT诊断

胆囊增厚性病变CT诊断福建医科大学附属第一医院影像科俞元临胆道系统的正常解剖•胆囊分底.体.颈•是储存和浓缩胆汁•胆囊壁厚2mm•其内容物CT值-5Hu至15Hu•进餐或脂肪餐后胆囊壁可均匀增厚胆囊的解剖结构特点•胆囊借助韧带组织附着于胆囊窝内，可分为底、体和颈三部分。•底部突出在肝脏下缘，通常指向前下方，贴近十二指肠和横结肠，与前腹壁相连接。•体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。•颈部在胆囊窝的最深处，通过胆囊管与肝总管汇合为胆总管。胆道系统对比剂使用•口服胆囊对比剂：常用碘番酸•如果怀疑结石，以口服水对比剂为宜。•检查当天空腹，检查前一天少脂饮食：使胆囊充分扩张胆囊增厚性病变主要病因1.胆囊炎：急、慢性胆囊炎和黄色肉芽肿性胆囊炎2.胆囊息肉样病变：a胆固醇息肉b炎性息肉c腺瘤样息肉（腺瘤）d腺肌增生症e混合性息肉3.胆囊癌急性胆囊炎•胆汁密度增高20HU•胆囊增大，宽3.5cm•胆囊壁增厚，厚3mm•胆囊周围炎性水肿带，部分累及肝实质形成肝内脓肿•胆囊壁明显强化，90%胆囊窝周围肝实质出现动脉期一过性强化带•胆囊颈、管区结石胆囊结石并急性胆囊炎增厚胆囊壁三层结构：内层（粘膜层）和外层（浆膜层）因充血而显著强化；中间层为水肿区强化不明显呈低密度。胆石症并急性化脓性胆囊炎胆囊窝周围肝实质出现动脉期一过性强化带☆坏疽性胆囊炎•病理上表现为胆囊壁内出血、坏死和小脓肿形成，粘膜脱落或形成溃疡，胆囊腔内有大量化脓性坏死碎屑和纤维素渗出。•CT/MR:胆汁稠密不均匀；胆囊发现脱落的粘膜片断；胆囊壁不规则增厚且结构不清或胆囊壁内出现低密度坏死灶；增强壁不规则强化有中断或壁内有不强化区；胆囊出血；胆囊周围局限性积液。急性坏疽性胆囊炎：F，80岁，(A)声显示胆囊腔内线状声影（白箭），为脱落的黏膜。(B)增强CT显示胆囊扩张，胆囊腔内可见坏死脱落的黏膜（黑箭）以及胆囊周围炎性改变.(C)另一层面显示胆囊壁不规则，胆囊壁内低密度区域代表黏膜内脓肿。急性坏疽性胆囊炎伴胆囊周围脓肿：F，72岁，CT增强显示胆囊扩张，胆囊壁不规则，胆囊壁局部缺损（箭头），胆囊周围包裹性液体积聚为脓肿(a)。急性坏疽性胆囊炎：女性，83岁，增强CT显示胆囊周围炎症明显，胆囊扩张，胆囊壁无强化。胆囊壁无强化提示胆囊黏膜已经坏死。男，63岁，(A)超声显示胆囊扩张，内充满强回声物质。(B)CT显示胆囊扩张，内充满高密度血液密度物质(h)。稍低CT层面(C)显示红细胞沉积形成液液平面☆急性出血性胆囊炎下载e诊断APP，学习医学影像知识•苹果手机AppStore搜索下载，安卓版各大应用商店搜索下载•是急性胆囊炎最严重的并发症。胆囊壁模糊增厚并出现连续性中断；胆囊周围积液；如果胆囊穿孔后局限于胆囊床→胆囊周围脓肿；进入腹腔→胆汁性腹膜炎；进入肝脏实质→肝脓肿。☆胆囊穿孔↖65岁，糖尿病女性.。CT增强显示胆囊结石（空心箭头）和胆囊壁内气体（黑色箭头）☆气肿性胆囊炎多见于糖尿病患者，以胆囊壁和腔内存在气体为特征；易发生胆囊穿孔和胆囊周围脓肿。慢性胆囊炎•胆囊壁增厚，充盈较好情况下厚度大于3mm•与急性不同，增厚胆囊壁密度较高•胆囊壁钙化•胆囊增大或缩小（增大代表胆囊积液缩小代表胆囊纤维化萎缩）•胆囊内多发结石瓷胆囊指胆囊长期慢性炎症引起胆囊壁的钙化，胆囊缩小。黄色肉芽肿性胆囊炎•是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有胆汁肉芽肿形成，重度增生性纤维化，以及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变•CT表现为胆囊区软组织肿块，胆囊壁增厚不规则，肝胆交界不清，胆囊内可见结石影，与胆囊癌表现非常相似，本病术前多误诊为胆囊癌术前诊断胆囊癌！黄色肉芽肿性胆囊炎。胆囊壁增厚较均匀，强化不明显，黏膜线存在胆囊癌•胆囊壁不均匀性特别是结节状增厚•胆囊壁增强明显•黏膜线破坏•出现胆管梗阻；直接侵犯肝脏，肝内出现结节状转移灶；淋巴结转移。黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁增厚较均匀胆囊壁增强不明显,反而周围炎症强化较明显内壁较光滑，黏膜线存在无淋巴结转移鉴别诊断胆囊息肉样病变•胆囊壁向腔内局限性隆起呈息肉状生长的一类良性病变的总称。•分五类：•1胆固醇息肉2炎性息肉3腺瘤样息肉（腺瘤）4腺肌增生症5混合性息肉1胆囊胆固醇息肉•局部胆固醇代谢失衡结果，黄色小颗粒•单发多3-10mm2炎性息肉•炎症刺激黏膜肉芽肿性病变，多发。两者无区别，良性，无需外科治疗胆囊息肉3腺瘤样息肉（腺瘤）•单发大小约10-15mm•腺瘤细胞管状排列及乳头状排列•有资料显示腺瘤上皮可有非典型增生，甚至发展为原位癌，恶变率约30%。4胆囊腺肌增生症•大小多在10mm以内。•为黏膜上皮增生，罗－阿氏窦扩大、增生并穿入肌层，窦内并发炎症、结石等。•分型：弥漫型、节段型、局限型、混合型•病理特点•包括:(1)胆囊黏膜上皮和腺体不同程度增生;(2)•增生黏膜或腺体陷入肌层甚至深达浆膜下形成许多细小窦状结构,即RAS,位置较深或窦口狭窄的RAS易造成胆汁淤积、胆固醇结晶或小结石形成;•(3)RAS周围绕以数量不等的增生平滑肌组织,肌层明显增厚、结构紊乱或被增生的腺体分隔。MR示胆囊壁周围成群点状高信号影（罗-阿氏窦），T2W1上显示最清楚，所以目前MR诊断准确性最高胆囊腺肌增生症•胆囊壁弥漫或局限性增厚，内外壁光整，肝胆分界清楚。•增强：动脉期病变区的黏膜及部分黏膜下明显强化，在门脉期及延迟期，强化沿黏膜面向浆膜面扩展，全层均匀或不均匀显著强化。•增厚胆囊壁内大小不等无强化的RAS及壁内微小结石,为胆囊腺肌增生症的特征性CT征象。弥漫型胆囊壁不均匀增厚，随时间延长强化逐渐明显，并向浆膜面扩张；囊壁内可见多发扩大的RAS边缘环状强化，MPR显示RAS与囊腔相通节段型胆囊体底部囊壁呈条索状增厚，胆囊腔闭塞，增强后明显强化，随时间延迟逐渐均匀且更明显。局限型胆囊底部局限性帽状增厚，增强后囊壁局部强化明显，腔内面可见“脐凹征”，各期扫描均可见点状低密度灶，延迟期更明显。白箭头代表扩张的RAS混合型胆囊底部可见帽状增厚并向外突出，腔内面黏膜水肿，毛糙不整，体部外侧局限性囊壁增厚，并见“指压迹征”。胆囊腺肌瘤病与胆囊炎、癌鉴别•1.RAS是胆囊腺肌瘤病特征，以胆囊底部好发。•2.胆囊壁均匀增厚且腔内外光整，倾向于前者；壁不规则增厚，尤其内壁高低不平或结节状突出提示胆囊癌。•3.胆囊壁均匀弥漫性增厚，延迟扫描胆囊壁持续均匀强化，以及周围水肿，是胆囊炎区别胆囊腺肌瘤病征象。如合并胆囊穿孔、胆囊壁钙化、胆囊窝积脓，相邻肝实质一过性强化等征象，支持胆囊炎。胆囊癌•胆囊癌病因尚不清楚，一般认为与胆囊结石长期慢性刺激和对胆囊黏膜的损害有关分型•分为胆囊壁增厚型、腔内型、肿块型3型•(1)增厚型，囊壁弥漫或局限性不规则增厚，一般认为胆囊壁厚度＞3mm即为异常，增强扫描呈持续明显强化趋势。(2)腔内型，单发或多发凸向腔内结节或肿块，基底部囊壁局限性不同程度增厚，胆囊形态轮廓正常，增强扫描肿物及肿物基底部囊壁显著强化。(3)肿块型，最常见，胆囊窝内不规则软组织肿块，不均匀斑片状强化，胆囊腔缩小或消失。肿块与肝脏大多分界不清，易侵犯肝脏。腔内型肿块型增厚型腔内型肿块型胆囊炎与胆囊癌鉴别•(1)胆囊癌囊壁常呈不均匀增厚，内壁不光整，呈结节样改变，囊壁多僵硬;慢性胆囊炎囊壁多呈均匀一致增厚，囊腔内面光整。•(2)胆囊癌常伴有肝脏侵犯、肝转移、胆管梗阻等间接征象。•(3)胆囊黏膜线的完整性。癌组织侵犯胆囊壁各层，破坏固有层内毛细血管，增强扫描时胆囊黏膜线中断或不显示;慢性胆囊炎等良性病变不破坏固有层，增强时胆囊黏膜线完整。•(4)胆囊癌常导致胆囊轮廓模糊或与肝脏分界不清;慢性胆囊炎周围境界清晰，肝胆界面常存在。鉴别•腺瘤、息肉一般直径＜1cm，边缘光整，多数可见结节病灶与囊壁有蒂相连，分界清，有游离感，无囊壁增厚，强化程度低于癌结节;•腔内型癌结节基底部较宽，囊壁局部不规则增厚，早期即有强化，延迟期仍有强化，直径多＞1cm，表面可见浅分叶不光滑肿块型胆囊癌侵犯肝与肝癌侵犯胆囊•(1)胆囊癌强化特点，动脉期明显高密度，门脉期呈等/高密度，延迟期消退不明显;肝癌具有“速升速降，快进快出”强化特点。•(2)胆囊癌引起胆管扩张较肝癌多见。•(3)胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓明显低于肝癌。谢谢！