心力衰竭患者心房颤动的治疗现状马长生课件-幻灯-pPT

心力衰竭患者心房颤动的治疗现状首都医科大学附属北京安贞医院马长生•HF&AF流行病学•HF&AF病理生理学•HF&AF危害•HF&AF药物治疗•HF&AFCRT•HF&AF导管消融RiskfactorsAF(PAR)HF(PAR)年龄增长10岁3.3%2.9%高血压14%3.1%缺血性心肌病5%（M）0r1%（F）61.6%糖尿病4%3.1%瓣膜病5%（M）or18%（F）2.2%PAR:人群归因危险度Framingham心脏研究JAMA1994;271:840-844ArchInternMed2001;161:996-1002AF&HF:难兄难弟初诊AF者：26%HF史,16%后来出现HFCirculation2003;107:2920-5AF&HF:难兄难弟初诊HF者：24%AF史,17%后来出现AF•HF患者AF发病率通常为10~30%•AF为HF患者最常见的心律失常•取决于心衰程度轻、中度HF:14％重度HF:20～27％AF&HF:难兄难弟NYHAFunction分级III-IIIIII-IVIVAF&HF:难兄难弟•HF&AF流行病学•HF&AF病理生理学•HF&AF危害•HF&AF药物治疗•HF&AFCRT•HF&AF导管消融CHFAFAF+CHFL-型Ca通道↓↓↓↓↓短暂内向K通道↓↓↓－缓慢校正K通道↓↓－－Na-Ca交换泵↑↑↑－内向校正K电流_↑↑↑有效不应期↑↓↓↓Tae-JoonCha,etal.Circulation.2004;110:1520-1526AF&HF:电生理机制与单纯房颤的电生理机制有所不同AFCHF+AFCHF-R短暂内向K通道－↓↓－L-型Ca通道－↓↓－缓慢校正K通道－↓↓－Na-Ca交换－↑－纤维组织含量(%)2.110.2%9.4%LVEF(%)58.636.257.9左房压(mmHg)2.213.12.4房颤诱发（S）1811321914心衰房颤时：间质改变细胞电重构Tae-JoonCha,etal.Circulation.2004;109:412-418AF&HF:电生理机制正常起搏（轻度纤维化）Circulation1999;100:87-95心衰房颤时：间质改变细胞电重构AF&HF:病理机制心衰（纤维化明显）左房压增高牵张刺激神经内分泌的激活心房的电重构结构重构：缝隙连接重构心肌纤维化RASS神经内分泌的激活AF&HF:病理机制•HF&AF流行病学•HF&AF病理生理学•HF&AF危害•HF&AF药物治疗•HF&AFCRT•HF&AF导管消融•心室率增快•心室充盈压升高•室率不规则•房室失同步•心室间失同步AF&HF:临床问题JAmCollCardiol2006;47:1997–2004CHARM研究HF&AF:雪上加霜FraminghamHeartStudy男性4.1%女性2.8%JAmCollCardiol.1997;29:1074V-HeFTI未用华发林2.7%（1068）V-HeFTII使用华发林2.1%（1188pts）Bardy.NEJM.2005:225HF&AF:雪上加霜心衰增加卒中！Circulation.2006;114:700-752心衰为卒中的中危因素！HF&AF:雪上加霜HartRG.Stroke1999;30:1223–9.•HF&AF流行病学•HF&AF病理生理学•HF&AF危害•HF&AF药物治疗•HF&AFCRT•HF&AF导管消融结构重构电学重构抗心律失常药物心衰房颤时HF&AF:心律治疗？I类抗心律失常药物负性肌力作用潜在致心律失常作用增加死亡率心功能减退着心衰↑应予避免!HF&AF:心律治疗AmHeartJ2005;149:1106-11索它洛尔、胺碘酮RACE研究：轻中度HF节律控制＝室率控制HF&AF:心律治疗HF&AF患者药物治疗：节律VS室率控制RoyD.NEnglJMed2008:2667节律组21%患者转到室率组，原因：不能维持窦律室率组10%患者转到节律组，原因：心衰恶化HF&AF患者药物治疗：节律VS室率控制RoyD.NEnglJMed2008:2667Bardy.NEJM.2005:225SCD－HeFT研究：NYHAIII者，胺碘酮死亡率HF&AF:心律治疗Afib16%Afib17%Afib14%决奈达隆增加心衰患者的死亡率使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR2.19KoberL.NEnglJMed2008:2678.P=0.03决奈达隆预防AF和AFL患者CVD事件ATHENA研究HohnloserSH.NEnglJMed2009:668ATHENA研究主要终点事件亚组分析HohnloserSH.NEnglJMed2009:668LVEF＜35%者不获益主要终点事件：全因死亡和因CVD住院•ANDROMEDA研究中入选的是LVEF≤35%的患者，患者死亡率增高的主要原因是心衰的加重。•ATHENA研究中心衰患者只占21%。LVEF≤35%的患者占3.9%，亚组分析发现这类患者没有从决奈达隆治疗中获益。•所以，决奈达隆不适用于心衰患者，会加重心衰并增加患者（LVEF≤35%)的死亡率。•加重心衰的具体原因作者未给出。•HF&AF流行病学•HF&AF病理生理学•HF&AF危害•HF&AF药物治疗•HF&AFCRT•HF&AF导管消融CRT有效起搏vs无效起搏Cotigaetal,Circulation2006无效起搏有效起搏AmJCardiol2004;94:1506-9ClassIII-VI30ptsineachgroupHF&AF:CRT?30ptsVS30ptsNYHAIII-IVCRT入选标准LVEF35%QRS120msNYHAIIf/u4yrs消融+起搏JAmCollCardiol2006;48:734–43HF&AF:CRTJAmCollCardiol2006;48:734–43HF&AF:消融+起搏?HF&AF患者CRT治疗：SRvsAFMeta-Analysis死亡率无差别•UpadhyayGA.JAmCollCardiol2008:1239HF&AF患者CRT治疗：SRvsAFMeta-AnalysisLVEF:AF组改善更好•UpadhyayGA.JAmCollCardiol2008:1239HF&AF患者CRT治疗：SRvsAFMeta-Analysis6分钟步行距离和生活质量：SR组改善更好•UpadhyayGA.JAmCollCardiol2008:1239ACC/AHA/HRS2008器械治疗指南SRI类推荐AFIIa类推荐理想药物治疗条件下：•LVEF≤35%•QRS间期≥120ms•NYHAIII或不必卧床的IV•EpsteinAE.J.Am.Coll.Cardiol.2008;e1•HF&AF流行病学•HF&AF病理生理学•HF&AF危害•HF&AF药物治疗•HF&AFCRT•HF&AF导管消融LVEFChen.JACC.2004:100491例LVEF40%Qol心衰房颤导管消融治疗Hsu.NEJM.2004:2372心功能明显改善！心衰房颤导管消融治疗（PABA-CHF）症状性、药物治疗无效房颤;EF0.4,NYHAII~III(N=81)PVI（N=41）AVN消融+Bi-V起搏(N=40)6Mo，Looprecorder生活质量量表+心脏超声+6分钟步行测试NEJM2008;1778心衰合并房颤导管消融随机对照研究心脏超声:LVEF6分钟步行测试NEJM2008;1778PABA-CHF研究前瞻、多中心、随机临床试验男性，69岁阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年肥厚型心肌病史10年舒张性心功能不全，心功能III级重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍病例一入院前半年内用药：地戈辛0.25mg/d倍它乐克150mg/d合心爽30mg3次/日住院后用药：地戈辛0.25mg/d倍它乐克300mg/d合贝爽90mg3次/日心室率难以控制HR154bpmHR110bpm术后稳定维持窦性心律安贞医院房颤中心男性，31岁活动时心悸、气短3个月夜间有阵发性呼吸困难，心功能III级诊断为：扩心病，房颤，心衰病例二LA54mm，RA49mm,LVEDD61mmLVEF50%，二尖瓣中度返流心脏超声检查消融策略：CPVA+CFAEs+MAI+TAI+CS术中电复律300J，360J，360J均失败术后静点胺碘酮转律，心衰明显改善3个月后，左房恢复为36mm，心衰症状改善病例三薛xx，65/m阵发房颤7年确诊扩张心肌病7年反复胸闷、心慌及呼吸困难全心大，LA60mm，EF36％Amidarone无效术前房颤心电图CPVATAIRoofCFAEMICS心衰房颤消融：“满天星星”心衰房颤消融：电复律后CRT治疗CRT治疗：双室起搏，症状明显改善房颤导管消融：安全、可行！JAmCollCardiol2006;47:1997–2004CHARM研究：抗神经内分泌的有益作用HF&AF:非心律治疗AmHeartJ2005;149:650-6AFFIRM亚组分析：HF抗凝出血HF&AF:抗凝治疗决奈达隆维持AF和AFL患者窦律的作用•SinghBN.NEnglJMed2007:987•主要终点:第一次复发的时间Thankyou