脊柱微创手术并发症的预防和处理

中华麻醉学会疼痛学组秘书长中华医学会疼痛学会内镜学组委员中华医学会麻醉分会疼痛专业委员会委员中华疼痛学会第八临床中心主任中国医师协会疼痛科医师分会脊柱疼痛专业委员会委员中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组委员中国非公立医院疼痛专业委员会常务委员浙江省疼痛专业委员会常务委员浙江省医学会麻醉专业委员会疼痛学组委员浙江省中西医结合疼痛专业委员会委员温州医科大学附属第二医院疼痛科主任占恭豪诚信奉献求精创新患者，女性，51岁，湖南人，既往体健因“左下肢疼痛伴麻木8年余，加重伴腰痛7月”入院，诊断为“腰椎间盘突出症”。腰椎MRI示：腰椎退行性变；L3/4、L5/S1椎间盘变性、突出，L4/5间盘髓核脱出，左侧神经根受压。2013-07-17行椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术（L4/5、L5/S1）病例讨论患者入室后予心电监护，生命体征平稳，神志清，精神可，情绪稍有紧张。皮下注射吗啡10mg，予右侧卧位行L5/S1椎间盘髓核摘除术。穿刺过程顺利，在椎间孔镜下操作过程中，患者自诉双下肢麻木不适，考虑手术时间较长，体位引起，嘱其可适当活动双下肢。后患者诉麻木不适加重，双下肢轻度活动后麻木无缓解，同时出现血压升高、心率加快。最高升至170-190/100-120mmHg，130-140次/分。力月西1mg静推，安抚情绪患者紧张情绪有所缓解，诉双下肢麻木稍缓解，血压、心率有所下降约10分钟后患者主诉恶心不适，呕吐少量胃内容物，诉双下肢麻木加重，伴头晕不适，血压心率再次上升，约190-220/130-140mmHg，130-150次/分。再次予1mg力月西静推后，症状无明显改善。随后患者出现呕吐数次，情绪烦躁，出汗多，神志尚清，但不能配合，立即结束手术，送回病房。什么原因？如何处理？经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症既安全又有效。随着其不断应用发展，逐渐出现了一些不良事件和并发症。神经损伤及硬脊膜撕裂1血管损伤、血肿2腹部脏器损伤3感染4不完全减压或复发5并发症神经损伤及硬脊膜撕裂1最常见：神经损伤少见但更严重：术中硬脊膜撕裂穿刺针、扩张器、工作套管以及镭射刀头外露的神经根、背根神经节及孔间的分叉神经术后感觉迟钝神经损伤1椎间盘变性粘连巨大椎间盘突出侵入硬脊膜滑移椎间盘摘除时直接损伤硬脊膜硬脊膜撕裂1原因硬脊膜撕裂1术中症状术后症状背痛脑脊液漏：头痛、眩晕下肢麻木迟发的广泛的硬脊膜裂口，椎管内压力升高，明显的神经卡压综合征。尿急（偶发）顽固性神经根性疼痛的复发（最典型）：电击样、行走或体位改变会加重。脑脊液开始漏出会伴有头疼或颈强直马尾受压综合征永久的肌力下降MRI可检出：神经根突至硬脊膜椎间盘脑脊液聚集假性脑膜突出临床经验：如果没有影像学证据证明椎间盘突出复发或感染导致神经根压迫，就要怀疑术后隐形的硬脊膜撕裂导致的神经根刺激或突出。硬脊膜撕裂1处理：最好的方法是预防。硬膜撕裂的预防就是手术中注意分辨组织结构，减少损伤。1、滑移或巨大突出的患者风险要高；2、手术医师为了彻底减压而反复操作暴露神经组织对硬脊膜是有害的，尤其要避免在狭窄的、看不见的硬膜外腔操作。事实上，大多硬脊膜撕裂发生在用钳子夹出粘连在硬脊膜上的或者藏在骨质后的椎间盘。3、手术医师尽量保持硬脊膜的完整性，形成填充效应来防止神经根突出或内陷。硬脊膜撕裂1小的撕裂不需要特殊处理，需要卧床48-72小时，防止发生低颅压性头痛。大的撕裂需要开放缝合。硬脊膜撕裂1研究表明，那些硬脊膜损伤未被发现的患者的临床疗效要比那些发现的差，而且大多伴有肌力下降。对可疑病例，尽早行术后MRI，并且要密切观察至少24小时，大多数患者能通过缝线或屏蔽材料获得有效控制。硬脊膜撕裂1血管损伤、血肿2发生率相对较低外伤性腹膜后血肿：500ml，必须要紧急手术清除。术后硬膜外血肿：临床症状不明显，有自限性。血肿血管损伤、血肿2凝血酶原复合物/立芷血：稀释至20ml，将管道内冲洗液吸出后，注射器推入5ml，静置1-2min即可达到有效止血。应急预案血管损伤、血肿2硬膜外血肿腹部脏器损伤3处理原则：宁背不腹，宁浅勿深所有的器械在进入椎间盘前都应该保持在椎体线后缘，以保护腹部脏器及避免腰部动脉损伤皮肤穿刺点太旁开或者穿刺通路太垂直损伤腹膜囊，穿破肠道污染椎间盘-椎间盘感染。不慎将穿刺针或其他手术器械推至椎间盘前缘损伤到肠道或输尿管。腹部脏器损伤3最初穿刺针的定位应在侧位透视下，而不是正位感染4最常见：椎间盘炎症。发生率低，发展迅速且性质严重。其典型的症状：严重的腰背痛可伴下肢痛血沉、CRP明显升高（比MRI更可靠）治疗方法：选择合适的抗生素并制动开放清创术或椎体融合术不完全减压或复发5遗留椎间盘碎片或残留的侧隐窝狭窄明显压迫神经根导致减压不完全。多见于椎体滑移、中央型巨大突出充分了解解剖关系，有能力清楚地知道手术何时结束术后，一些隐藏的椎间盘碎片可能从同侧或对侧突出，导致复发。降低复发率：彻底清除突出物，包括底部和突出部分不完全减压或复发5剧烈咳嗽后复发椎间孔镜技术不容易掌握技术关键：定位（landing）摘除（herniotomy）结束（ending）如何避免并发症?技术特色：穿刺置管中的“漂移法”脊柱内镜手：诚信奉献求精创新感谢一如既往予以支持的领导和同事们感谢疼痛科大家庭的温馨相伴ThankYou！