不良事件报告与防范..

不良事件报告与防范倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措。病人安全的重要性安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。三级综合医院评审标准与评审细则•第三章患者安全•九、妥善处理医疗安全（不良）事件•3、9、1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。•A级1、建立院内网络直报系统及数据库•2、每百张床位年报告≧20件。（B≧15）、（C≧10）•3、持续改进报告系统的敏感性，有效降低漏报率•4、全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。•3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。•1、建立主动报告的激励机制。•2、实行非惩罚制度•3、院直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。•3、9、3从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。不良事件定义伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦负担，可能引发医疗纠纷或事故，及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件分4级。•警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中靠成永久性丧失。•不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。•未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害。•隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。范围由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件不良事件类型1病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；2诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件3严重药物不良反应或输血不良反应；4因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员的损害5因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；6严重院内感染；7门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%～51%是可以预防的。国内外现状国内外现状目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。美国相关调查1999年表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的差错、事故中，2%源于护士。调查美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重不良事件的调查分析：3548例严重不良事件：序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程护理不良事件分类不可预防的正确的护理行为造成的不可预防的损伤可预防的护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤2007年对全国696所医院的调查发生护理差错的类别:(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误，途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。护理不良事件分类情况类别构成比%–护理缺陷类50%•医嘱执行错误23.33%•给药错误13.33%•采血错误6.67%•操作错误6.67%•护理安全类43.33%•导管脱落10.00%•压疮11.67%•药品丢失6.67%•跌倒5.00%•坠床1.67%•坠楼自杀3.33%•烫伤1.67%•离院不归3.33%•护患沟通类6.67%•护患纠纷6.67%护理不良事件相关人员情况•类别构成比%•工作年限•＜3年46.67•3~5年23.33•5~10年16.67•≥10年13.33•专业职称实习期护士11.67不良事件管理管理防范•统一管理•成因分析•改进案例•再教育护理不良事件的危害☆增加病人痛苦☆增加病人费用☆影响医院效率☆影响医院信誉护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！护理不良事件管理☆没有人愿意故意犯错☆人谁无过？过而能改，善莫大焉☆对事，不对人☆重视每一件小事，透过小事预防大问题护理不良事件管理◆护理不良事件上报系统◆护理不良事件的管理流程◆护理不良事件防范措施“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。——JCI高级顾问侯森博士建立不良事件上报系统1.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。建立不良事件上报系统发生护理不良事件病房护士长相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况1、同时上报主管医生，积极采取相关补救措施2、密切观察病情变化3、做好相关人员的安抚沟通工作护理部向护理部主任汇报情况填写不良事件上报表护士长审核签名，护理部审核分析上报主管院长发生护理不良事件一级及以上伤害当事人立即报告主管医师、病区护士长（夜班报告行政值班）采取一切补救措施确保患者安全，最大限度的降低伤害程度在护理记录单上真实记录相关病情变化及处理措施当事人写出事情经过，填写《护理不良事件报告表》，交给病区护士长护士长在24小时内上报护理部，重大事件立即上报护士长一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出处理意见，制定整改措施，将《护理不良事件报告表》上交护理部护理部在一个月内对病区整改后的效果进行评价，并将评价结果反馈给病区护理部在护士长例会上将不良事件不记名传达，达到全员学习、共同改进的目的不良事件防范措施1.预防为主，建立健全规章制度2.开发人力资源，完善质量体系3.完善沟通机制，正确执行医嘱4.提高风险意识，加强细节、环节管理5.树立法律意识,强化法制观念6.规范护理文书，提供有用信息7.加强新技术、有创技术的准入管理8.应用分析软件实行不良事件科学管理9.设立经验分享日，从经验教训中学习不良事件防范措施以人为本，开展优质护理服务加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的安全隐患。不良事件管理中的细节问题◆细节体现品质，细节决定成败◆强化护理安全过程控制◆将差错苗头控制在萌芽状态加强流程管理强化安全程序◆实施常规工作流程◆制定突发公共事件应急流程◆落实危重病人抢救程序◆启用人力资源应急管理流程•入院病人接待流程•出院病人服务流程•转科病人服务流程•转院病人服务流程•静脉输液服务流程……常规工作流程加强重点环节管理预防安全隐患★输血安全管理★管道护理管理★药物不良反应管理★预防病人走失、跌倒、烫伤★疑难危重危病人安全管理★评估、告知、预报、监控制度护理不良事件主要表现在以下几个方面•1.查对制度不严•因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。•2、不严格执行医嘱•表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。•3、药品管理混乱•表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。•4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，•表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。•5、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。••6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。不良事件防范措施1、严格执行护理三查七对制度。•2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。•3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。•4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。•5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。•6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。•7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。•护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展工作心态•哈哈今天就要上班了，•有活干才会有饭吃警示•幸福是棵树安全是沃土•生命无价平安是福通知1、所有不良事件，一定填写科室处理意见2、预期压疮和非预期压疮都要填两个表（1、压力上报表2、不良事件上报表）3、所有报表提交后可以修改。4、护理部审核后把意见写在处理意见中，要及时查看修改谢谢！