长表-简明疼痛评估量表(BPI)Brief-Pain-Inventory---Long-Form

简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：___________评估时间:_____________1.婚姻状况：___________2.学历:_____________3.目前职业（如果您目前没有工作，请写下您之前的工作状况）：___________________________________________________________4.配偶工作：__________________________________________________5.下列哪个选项能最好地描述您目前的工作状态：（）在外面工作，全职工作（）在外面工作，兼职（）家庭主妇（）退休（）失业（）其他6.自从您第一次得知您的诊断以来，有多长时间了？________个月7.你有没有因为目前的疾病而感到痛苦？()有（）没有（）不确定8.当你第一次接受诊断时，疼痛是你的症状之一吗？()是（）不是（）不确定9.上周您有做过手术吗？()有（）没有如果有，是什么手术？_________________________________________10.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否10a.在过去7天，你有没有吃止痛药？⑴是⑵否10b.我觉得我现在每天都需要药物治疗。⑴是⑵否11.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。12.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）13.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）14.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）15.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）16.哪种情况让您感到疼痛缓解（例如:热疗、药物或安静）？17.哪种情况让您感到疼痛加重（例如:走路、站立或上下楼梯）？18.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？19.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。3（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）20.如果你吃止痛药，一般需要多长的时间才能起作用？（）止痛药根本不起作用（）1个小时（）2个小时（）3个小时（）4个小时（）5到12小时（）超过12小时（）我不吃止痛药21.我相信我的疼痛是因为：（1）治疗的影响（例如：药物、手术、放疗、假肢装置）（）是（）不是（2）我主要的疾病（主要是正在治疗和评估的疾病）（）是（）不是（3）与我主要疾病无关的其他医学情况（如：关节炎）（）是，请描述出这种情况________________（）不是22.对于下面的每一个词，请评断这个形容词是否适用于你的疼痛酸痛（）是（）否跳痛（）是（）否刺痛（）是（）否刀割痛（）是（）否咬痛（）是（）否锐痛（）是（）否触痛（）是（）否烧灼痛（）是（）否筋疲力尽（）是（）否疲劳（）是（）否尖锐痛（）是（）否唠叨的（）是（）否4麻木感（）是（）否痛苦的（）是（）否不可忍受的（）是（）否23.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）24.我一般服用止痛药（）有规律地服用（）当需要服用时（）不吃止痛药25.我每天服用只用要多少次？（）不是每天服用（）每天1-2次（）每天3-4次（）每天5-6次（）每天6次以上26.你觉得你需要药效更强的止痛药吗？（）是（）不是（）不确定527.你觉得你需要服用比医生处方更多的止痛药吗？（）是（）不是（）不确定28.你担心你使用过多的止痛药吗？（）是（）不是（）不确定如果担心，为什么？____________________________________________________________________________________________________________29.你的止痛药对你有副作用吗？（）是，有哪些副作用___________________（）不是30.你觉得你需要得到更多关于止痛药的信息吗？（）是（）不是31.我用来减轻疼痛的其他方法包括：（）热敷（）冷敷（）松弛技术（）分散注意力（）生物技术（）催眠（）其他（请注明）：_________________________________32.我服用的不是医生指定的止痛药是：__________________________________________________________