14门诊病历书写制度

门诊病历书写规范制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通畅、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒添、剪贴。医师应签全名。二、病例一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病例的书写要求1、书写病历要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由挂号室填写。主诉，现病史，既往史，各科阳性体征与必要的阴性体征，诊断或印象，诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2、间隔时间过久或与上次不同病症的复诊患者，一般应与初诊患者同样，写上检查所见和诊断意见，并应写明“初诊”字样。3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4、请求他科会诊时，应先将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。