2016社区获得性肺炎(CAP)指南解读及抗生素应用

2016CAP指南解读及抗生素应用新疆医科大学第二附属医院呼吸科Departmentofrespiratorydisease,Thesecondaffiliatedhospitalofxinjiangmedicaluniversity古力鲜2016-91中华医学会呼吸病学分会中华中华结核和呼吸杂志April2016Volume39Number42中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016年版适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的communityacquiredapneumoniaCAP患者3不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎42007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南2006年中华医学会CAP指南解读2016CAP指南主要内容第一部分：CAP的定义和诊断第二部分：CAP病情严重程度评价/住院标准/重症CAP诊断标准第三部分：CAP病原学诊断第四部分：CAP的抗感染治疗第五部分：CAP的辅助治疗第六部分：CAP治疗后的评价处理和出院标准第七部分：特殊类型的CAP-特殊病原体（病毒性肺炎，军团菌肺炎，CA_MASA),特殊人群CAP（老年CAP，吸入性肺炎）第八部分：预防我国CAP指南更新主要内容明确提出成人CAP诊疗6步法成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.1CAP的定义2CAP的发病率和病死率2016CAP指南主要内容第一部分CAP的定义和诊断CAP的病原学特点CAP的临床诊断标准34CAP的诊断治疗思路：六步法5一CAP的定义2016CAP指南主要内容第一部分CAP的定义和诊断CAP是指在医院外隐患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。2016CAP指南二、成人CAP发病率及病死率•美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年•我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2013年国内研究，16585例住院的CAP患者中》65岁占28.7%，《5岁占37.3%，大于26-45岁青壮年9.2%。•欧洲及北美（加拿大）国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高•日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年•CAP病死率随患者年龄增加而升高−日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%•CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关−德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%−而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%−2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，65-69岁死亡率23.55/10万，》85岁死亡率864.17/10万。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.三、成人CAP的病原学特点-肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体。致病原2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-82.BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.10.320.76.65.19.26.13.810510152025肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌检出率(%)•纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1n=66518.520.77.43.010.45.14.60.701020304050肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌•一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2非典型病原体肺炎（支原体，衣原体，军团菌）全球非典型病原体发生率总体为22%美国:22%加拿大:22%拉丁美洲：21%非洲：20%欧洲：21%亚洲：23.5%全球CAP中非典型病原体广泛存在研究地域样本量年代非典型病原体比例全球21个国家43371996.9-2004.4北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21%西班牙35231996.11-2008.7占门诊患者：36%；占住院患者：16%西班牙7002006.4-2007.6占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%德国7832011.5-2012.12肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%智利3562005.12-2007非典型病原体占CAP患者的22%荷兰5052004-2010占住院CAP患者：9%荷兰3392007.11-2010.1非典型病原体占CAP患者的20%中国6652003.12-2004.11非典型病原体占CAP患者的20.7%中国5932004.7-2005.8肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%，军团菌占4%中国香港11932004.1-2005.7非典型病原体占CAP患者的11.2%YuY,etal.BiosciTrends.2016;10:7-13.GRACELUI.Respirology.2009Nov;14:1098-105我国CAP革兰氏阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-82.陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6)511-515..3.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.致病原•多项研究显示：革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者3（充血性心力衰竭，心脑血管疾病，慢性呼吸系统疾病，肾功能衰竭，糖尿病）•我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌成人CAP的病原学特点.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌3.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见4.革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低5.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量报道。6.对于特殊人群：高龄，存在基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见。7.病毒;近期发表的多中心研究显示;我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。病毒检测阳性的患者5.8-65.7%合并细菌或非典型病原体感染。•2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%65.763.213.20.0010203040506070阿奇霉素红霉素头孢克洛莫西沙星1.TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-29722.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-875.418.81.401020304050607080阿奇霉素头孢克洛莫西沙星耐药率(%)耐药率(%)病原体耐药方面：全国多中心研究：我国肺炎链球菌耐药现象严重纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1肺炎链球菌耐药我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%—李晓明32009–2012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%•研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%1.尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.2.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-1943.李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺炎支原体耐药90.822.017.414.7-17.10102030405060708090100中国西班牙德国欧洲1.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-222.CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.3.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.4.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.红霉素耐药率(%)病原体耐药方面：与其他国家不同我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高肺炎链球菌耐药n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33项研究1234对克拉霉素耐药率88.2%，对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为1.9%和13.4%。与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高日本耐药率25-46%1.CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.2.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.3.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.4.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-75.DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大环内酯类药物耐药率(%)8012.138.310020406080100中国加拿大德国法国美国n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原体耐药三、成人CAP的病原体耐药特点.1.我国肺炎链球菌：对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%近期多中心研究结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%-91.3%。对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为1.9%和13.4%。2，我国肺炎支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4%，但仍对多西环素，米诺环素，莫西沙星，左氧氟沙星敏感。四、CAP临床诊断标准