输液反应与药物不良反应的处理

输液反应与药物不良反应的处理李松林发生的原因药物输液器材及速度患者个人因素输液环境指临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应，是输液过程中理化因素对机体造成刺激导致机体（或强烈）应答的一种反应。静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起的非治疗所需的反应。1.发热反应2.循环负荷过重（肺水肿）3.静脉炎4.空气栓塞输液反应概念常见输液反应药物不良反应按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adversedrugreactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。在药理学中，指与用药目的无关，并为病人带来不适或痛苦的反应。定义药物不良反应不良反应副反应毒性反应后遗效应停药反应变态反应特异质反应一、发热反应原因发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物；输液过程中未能严格执行无菌操作等引起Page6症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。输液反应项目热源反应过敏反应致病因素热源（内毒素）药物本身发病机制内毒素作用于体温调节中枢首次接触机体后使机体致敏，再次接触同一药物时引起变态反应。过敏体质无关密切相关发病人群可群体发病不会群体发病临床表现寒战高热，但一般不会出现皮疹，严重者可出现休克，但较少见，一般不会出现支气管痉挛和喉头水肿可有发热，但体温一般相对较低，多不伴有寒战，皮疹常见，休克(可不伴有其他的过敏症状)，出现属于Ⅰ型过敏类型，常伴有支气管痉挛和喉头水肿热源检测多阳性阴性处理•1、不要拨掉静脉针头，一定保留好静脉通道，以备抢救用药。•2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；•3、吸氧；•4、用药：•①静注氢化可的松琥珀酸钠50-100mg(小儿5--10mg/kg.次)；或地塞米松5--15mg(小儿尽量使用短效或中效小制剂，儿童0.5-1mg/kg.次)•②肌注异丙嗪25mg(儿童0.125mg/kg.次，3月以下禁用)•③口服布洛芬悬液；•④如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-25mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。二、循环负荷过重原因：•输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重。•患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。症状：病人突然感到胸闷、气短、咳粉红色泡沫痰；严重时痰液可由口鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐Page9输液反应循环负荷过重反应处理：（1）出现上述症状时，应立即停止输液，并通知医生，如病情允许,使病人呈端坐位,双腿下垂,以减少下肢静脉回流,减轻心脏负担。（2）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（3）给予心理安慰,解除病人的紧张情绪。（4）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量。（5）用药（镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物。）。预防：输液过程中，密切观察，注意控制输液速度和输液量，一般成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分，老年人、儿童及心肺功能不全患者应减慢滴速。不能拔管输液反应1．原因：长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长→局部化学炎性反应；输液过程中无菌操作不严→局部静脉感染。2．症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。三、静脉炎•处理方法：•①严格执行无菌操作,对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用。•②有计划地更换输液部位,以保护静脉。•③停止在出现炎症的静脉输液,并将该肢体抬高、制动,局部用50%硫酸镁溶液湿敷,2次/d,每次20min。•④超短波局部理疗,1次/d,每次15～20min。•⑤中药治疗,如意黄金散加醋调成糊状,局部外敷,2次/d。•⑥如合并感染,遵医嘱给予抗生素治疗。四、空气栓塞原因：•输液导管内空气未排尽。•导管连接不紧，有漏气。•拔出深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。•加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针。症状：病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变Page13输液反应预防：•①输液前认真检查输液器，排尽输液导管内的空气。•②输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶；输液完毕及时拔针。•③拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，立即严密封闭穿刺点。处理：•①如出现上述表现，立即将患者置于左侧头低足高位，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的舒缩，空气被打成泡沫分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。•②高流量氧气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。•③有条件可使用中心静脉导管抽出空气。•④严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。药物不良反应•副反应•毒性反应•后效反应•停药反应•变态反应•特异质反应变态反应•是一类免疫反应，也称过敏反应。常为非肽类药物进入体内作为半抗原与机体蛋白结合为抗体后，经过10天左右致敏过程而发生，一般见于过敏体质患者。•临床表现因人因药各异，其反应严重度差异很大，可以出现从Ⅰ型到Ⅳ型的变态反应；从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、从肝功能损害至过敏性休克等。药物不良反应过敏反应的机理过敏原机体抗体某些细胞释放物质过敏原刺激产生吸附毛细血管扩张血管通透性增强平滑肌收缩腺体分泌增加全身过敏反应（过敏性休克）皮肤过敏反应（荨麻疹、湿疹）消化道过敏反应（食物过敏性肠炎）呼吸道过敏反应（支气管哮喘再次刺激•根据超敏反应发生的速度、发病机制和临床特征将超敏反应分为：•Ⅰ（速发型）：荨麻疹、支气管哮喘、血管性水肿、过敏性休克。•Ⅱ（细胞毒型）：多表现为溶血反应。•Ⅲ（免疫复合物型）：多表现为血清病样反应，出现淋巴结肿大，关节水肿，支气管痉挛等。•Ⅳ（迟发型）：一般表现为炎性反应，如接触性皮炎、皮疹等。过敏反应的症状？•皮肤黏膜：最早、最常见,打喷嚏、水样涕；红斑、荨麻疹、剥脱性皮炎等。常见药物为：阿司匹林、磺胺类21.6%、青霉素12.3%、破伤风抗毒素、及狂犬疫苗等。•呼吸系统：喉头水肿、支气管痉挛、气急、胸痛，肺水肿等；严重者呼吸衰竭。也是主要的死亡原因。•常见药物为：青霉素类药物•循环系统：心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；之后发展为肢冷发绀，血压迅速下降。心室颤动、严重心律失常、心脏停博。(一般来说，无论何种药物，只要引起过敏，都会同时产生心肌损害，尤其是：磺胺类、青霉素类、四环素类、链霉素、消炎痛、保泰松等药物)•神经系统：眩晕、头痛、癫痫、脑炎等。•消化系统：呕吐、腹痛、腹泻、便血等，可引起过敏性紫癜。肝损害：黄疸、胆汁瘀滞、肝坏死等。•泌尿系统：少尿、血尿、蛋白尿、肾功能衰竭等。•血液系统：血细胞减少、溶血性贫血、粒细胞减少。•其他：全身关节肿痛等。主要表现为荨麻疹，严重者会发生剥脱性皮炎过敏反应的典型临床表现皮肤过敏反应过敏反应的临床表现用药后7～14天出现，临床表现与血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大和腹痛等症状。血清样反应过敏反应的临床表现过敏性休克少见，但发生发展迅猛，病情往往在30min内达高峰，有的甚至呈闪电样发作。过敏性休克的临床表现常见的导致过敏反应的药物？•抗生素类青霉素类居各种药物过敏反应的首位，占用药人数的0.7%-10%，其过敏性休克的发生率最高，占用药人数的0.004%-0.015%。头孢类喹诺酮类：左氧氟沙星氨基苷类磺胺类药物•中成药：清开灵、双黄连、穿心莲、葛根、丹参等。其中过敏性休克占严重不良反应表现的23%。•镇静、抗癫痫药物、鲁米那、安定等•解热镇痛药物：阿司匹林、氨基比林、去痛片。•麻醉用药：普鲁卡因。•血清制剂：丙种球蛋白、动物血清。•疫苗、血清制剂：狂犬疫苗、破伤风抗毒素、丙种球蛋白等。•造影剂：各种碘制剂。•治疗过敏的药物：联邦抗敏胶囊•质子泵抵制剂、H2受阻滞剂药物过敏反应的处理？•一旦发生过敏反应，应立即停止用此药，保持静脉通道，并使病员平卧，如果早期轻微过敏症状，可立即肌注地塞米松+扑尔敏或者异丙嗪。•观察生命体征，检测血压、脉搏、呼吸、体温。•如果出现血管神经性水肿，荨麻疹，应给予抗阻胺药或用10%葡萄糖钙、氢化可的松琥珀酸钠或者地塞米松、VC，静脉给药。•一旦发生过敏性休克必须争分夺秒进行抢救。1、立即停止用此药，换上一套新的输液器管道及空糖盐或盐水，可暂不加药，保持静脉通道通畅；2、并使病员平卧，注意保暖，必要时采取头和躯干抬高20-30ͦ，下肢抬高15-20ͦ体位；3、保持气道通畅4、吸氧，浓度40-60%，流量4-6L/min;5、监测生命体征、氧饱和度；5、同时联系医师成立抢救小组组织抢救6、给予家属及患者心理安慰,解除紧张情绪。休克概念休克（shock）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少导致的急性循环功能衰竭综合症。休克发生后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭。过敏性休克因人体对某种药物或物质过敏引起，90%以上的药物是抗生素（青霉素)、抗毒血清(破伤风抗毒素)、中药（双黄连）、进食异种蛋白(海鲜）等。可造成瞬间死亡。过敏性休克:发病机理过敏性休克属于Ⅰ型变态反应机理：抗原抗体复合物刺激机体组织细胞释放出组织胺等活性物质。组织胺等活性物质的作用：1.使后微动脉和毛细血管前括约肌舒张和毛细血管通透性增高,因而外周阻力显著降低,毛细血管大量开放,血管内液体外渗增多。2.组织胺还可使一些器官的微静脉和小静脉收缩,导致微循环严重淤血,血管容量扩大,大量血液淤积在微循环内。静脉回心血量和心输出量急剧减少,动脉血压急剧下降。过敏性休克时的临床表现呼吸系统症状胸闷、气促、哮喘与呼吸困难循环系统症状面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱，血压下降中枢神经系统症状烦躁不安、头晕、面及四肢麻木、意识丧失，抽搐或大小便失禁其他过敏反应表现荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛过敏性休克具有以下特征1.患者有过敏史，和（或）有药物、毒液、花粉等过敏原的接触史2.往往缺乏导致休克的其他原因3.休克发生迅速，50%的发生在接触抗原5分钟内，90%的发生在接触抗原30分钟以内。过敏性休克的诊断1.首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起2.病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应3.既往有类似过敏史，有哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史4.有过敏性休克的临床表现抢救的关键措施•立即阻断组织胺释放,恢复血管张力。•多年理论研究和临床实践表明：•1.大剂量应用糖皮质激素。糖皮质激素具有抗过敏、抗炎等功能，影响免疫过程的多个环节，从而减轻变态反应的继续发生，阻止休克病人病情的继续发展，起到主要的治疗作用。•2.肾上腺素疗效迅速而肯定。①收缩血管平滑肌，增加血管外周阻力，增加回心血量；②扩张冠脉增加心肌供血；③兴奋心肌增加心输出量；④松弛支气管平滑肌，减轻支气管痉挛。药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素(t1/212h)可的松0.80.82