2017成人口服营养补充专家共识解读

2017年成人口服营养补充专家共识解读背景•营养不良是个公共卫生问题，全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治。最近一项全球综述报告显示，各国医院患者及社区居民营养不良的患者病和发生率增较高。营养不良不仅对疾病临床结局造成不良影响，更增加了政府医疗经济成本。•ONS是一种有效的营养支持方式，许多研究和Meta分析均证实医院和社区医疗下营养不良人群普遍可以从ONS中获得包括营养、功能、临床和经济学方面的获益。•但是目前国内ONS的工作刚起步，因此，CSPEN组织专家根据目前国际上发表的临床研究及循证医学证据，结合专家经验，编撰成人ONS营养支持专家共识，为国内ONS规范化和标准化提供参考。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结ONS定义及剂量：口服营养补充是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口使用。ONS是肠内营养的一种方式，其作为专用营养配方可以加强食物中蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量。一般当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50-75%时，提供口服营养补充作为额外的营养补充，ONS的剂量通常为400-900kcal/d。推荐1：采用合适的筛查工具识别有营养不良或营养风险人群，住院患者使用NRS-2002，门诊或社区使用MUST，老年人使用MNA1.蒋朱明，等.中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337中华医学会肠外肠内营养学分会认为NRS2002能够应用于大多数中国住院患者1。我国的一项营养调查研究对2005年3月-2006年4月全国13个大城市19所三级甲等医院6个专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科)的住院患者进行调查。结果发现，NRS-2002可用于大多数住院患者的营养风险筛查。推荐2：营养不良或营养风险住院患者、能量和蛋白质摄入量较低的慢性疾病患者、需要高能量饮食患者、咀嚼和吞咽障碍患者、虚弱或食欲不振老年人以及接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者，均是ONS的适用人群1.StrattonRJetal.ProNutrSoc,2010,69(4):477-487;2.StreicherMetal.ClinNutr,2016,Inpress;研究发现，ONS适用于多种疾病患者1，以及认知受损、咀嚼和吞咽困难、营养缺乏等人群2.推荐3：合理的ONS使各类适用患者群体在营养上、功能上、临床上以及经济学方面获益ONS能够在自由进食的同时提高住院和社区患者的总能量与蛋白质摄入，刺激患者的食欲11.GazzottiCetal.AgeAging,2003,32(3):321-325在一项前瞻性、随机、对照研究中，80名75岁以上有营养不良风险的患者随机分人对照组和营养补充组。结果发现，每日营养补充可维持患者的体重，提高总能量和蛋白质摄入，刺激患者的食欲。ONS可改善体重减轻的结直肠癌患者的临床结局BurdenST,GibsonDJ,LalSetal.JCachexiaSarcopeniaMuscle.2017Jan3.在一项单盲随机对照研究中，共纳入101例准备接受手术治疗的结直肠癌患者。干预组（n=55）接受250 mL/dONS+饮食建议，对照组（n=46）仅接受饮食建议。结果发现，对于体重减轻的结直肠癌患者来说，术前接受ONS可减少术后感染和体重减轻，改善临床结局。ONS能降低患者死亡率和并发症发生率1，且有经济学获益21.DeutzNEetal.ClinNutr2016,35(1):18-26；2.EliaMetal.clinnutr,2016,35(2):370-380在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，共纳入652例营养不良的老年（≥65岁）住院患者，分为两组：标准护理+高蛋白口服营养补充组和标准护理+安慰剂组。结果发现，在90天的观察时间内，高蛋白ONS可改善患者的死亡率和营养状况。一项系统性综述和Meta分析结果发现，在医院给患者进行标准口服营养支持有经济学获益。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结推荐4a：存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者，围手术期应用ONS；推荐4b：预计围手术期不能正常进食超过达5-7d，或口服进食少于推荐目标量热卡和蛋白质的60%时，术前应给予ONS；推荐4c：术前ONS可以维持或改善新辅助放、化疗患者的营养状况，有助于手术的进行和术后的康复；推荐4d：术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量。Meta分析发现，ONS能提升血总蛋白浓度，降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症率11.LiuMetal.ClinIntervAging,2015,10:849-858;在一项Meta分析中，研究人员检索了PubMed,Embase和Cochrane上2014年5月之前发表的随机对照研究，对老年髋关节手术患者围手术期ONS对患者恢复的影响。结果发现，ONS能提升血总蛋白浓度，降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症率。许多国家营养学会在指南中均指出，对于存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者,如果预计围手术期不能正常进食超过5-7d，或口服进食少于推荐能量和蛋白质摄入量的60%时，推荐使用ONS。1.中华医学会肠外肠内营养学分会.中华外科杂志,2016,54(9):641-659;2.ArendsJetal.Clinnutr,2016,Inpress;3.VolkertDetal.Clinnutr,2006,25(2):330-360.营养不良肠癌手术患者术前应用高蛋白ONS后可降低手术部位感染性并发症11.BurdenSTetal.JCachexiaSarcopeniaMuscle,2017,Inpress.在一项单盲随机对照试验中，研究纳入了101例计划接受手术的结直肠癌患者，所有患者在术前随机分为两组。干预组：250mL/dONS（10.1KJ和0.096g蛋白/mL）联合饮食建议，对照组：只接受饮食建议。主要结局是分析患者手术部分感染或胸部感染情况。结果发现，营养不良的结直肠癌患者术前接受高蛋白ONS可降低手术部位感染性并发症。术后营养不良的患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量1.ArendsJetal.Clinnutr,2016,Inpress;2.RowanNR,JohnsonJT,FratangeloCEetal.OralOncol.2016Mar;54:42-6.ESPEN指南推荐：接受手术治疗的癌症患者围手术若存在营养不良风险，推荐进行ONS支持。一项基于195例高风险头颈癌手术患者的研究发现，围手术进行营养支持可显著降低手术并发症的发生风险，改善临床结局。推荐5a：术前ONS至少使用10-14d，非限期手术患者推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止；推荐5b：术后ONS应用至患者能够恢复正常饮食，通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用。国内外指南推荐：术前ONS至少使用10-14d1,2；术后ONS应用至患者通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用31.TalwarBetal.JLaryngolOtol.2016May;130(S2):S32-S40;2.AugustDAetal.JPENJParenterEnteralNutr.2009Sep-Oct;33(5):472-500;3.中国抗癌协会.肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,3(1):28-33.推荐6：ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外ONS至少达到400-600kcal/d。推荐7：重度营养不良患者、大手术创伤患者以及需要进行术后辅助放化疗的恶性肿瘤患者，推荐出院后继续ONS2周至数月。营养不良患者术后应给予ONS支持10周以上1.BeattieAH,PrachAT,BaxterJPetal.Gut.2000Jun;46(6):813-8.在一项随机对照研究中，101例术后营养不良的患者随机接受营养支持和常规饮食管理。结果发现，患者出院后营养状况持续下降2个月时间。而营养支持可改善患者的营养状况、生活质量和发病风险。在我国一项随机对照研究中，114例胃肠恶性肿瘤患者术后随机接受饮食指导和饮食指导加ONS。结果发现，口服营养补充可显著改善术后90天患者体重和BMI，提高生活质量。ONS可改善营养不良者的生活质量和营养摄入11.ParsonsELetal.Clinnutr,2016,Inpress在这项研究中，共纳入104名营养不良的疗养院居民，随机接受ONS和饮食建议干预12周。研究人员对ONS对参与者生活质量的影响。结果发现，ONS可有效改善参与者的生活质量和营养摄入。富含能量和蛋白的小体积ONS可有效改善患者的营养状况，治疗营养不良1.stangeIetal.Jammeddirassoc,2013,14(8):628.e1-e8在这项随机、对照干预试验中，共纳入77名营养不良或有营养不良风险的养老院居民，随机分为干预组（IG）：2×125mLONS(600kcal,24g蛋白/d），对照组（CG）：常规护理。研究人员对低体积、富含能量和蛋白的ONS对参与者营养状况、身体功能和生活质量的影响进行了评估。结果发现，每天600kcal，24g蛋白质的ONS可有效改善参与者的营养状况和生活质量。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结推荐8：存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予ONS来增加机体的能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态，增加握力等机体功能，改善生活质量；推荐9：ONS能增加老年患者体质量和瘦组织群含量，减少维生素及微量营养素的缺乏，改善机体的营养状态。大约有5%-30%的家居老年人，6%-70%的养老院居民，以及20%-60%的住院老年患者存在着营养不良或具有营养不良风险1。1.GuyonnetSetal.ClinGeriatrMed,2015,31(3):429-437;2.DeutzMEetal.ClinNutr2016,35(1)：18-26.一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入652例营养不良的成年（≥65岁）住院患者，研究分析了高蛋白口服营养补充对患者出院后复发和死亡率的影响。结果发现，口服营养补充可改善老年患者的营养状况，降低90天死亡率和复发风险。老年人群有很大的营养不良风险，ONS可改善老年人群的营养状况，降低复发率和死亡率ONS可改善肌肉减少症营养不良老年患者的肌肉质量和力量1.CramerJTetal.JAmMedDirAssoc,2016,17(11):1044-1055在这项多中心、随机、双盲、对照临床试验中，共纳入330例年龄≥65岁营养不良和肌肉减少症患者。研究评估了ONS对参与者的关键营养素和肌肉质量以及力量的影响。研究结果发现，ONS可改善老年肌肉减少症患者的力量结局。在轻度至中度肌肉减少症患者中，ONS可改善患者腿部肌肉的力量和质量。推荐10a：老年痴呆患者应给予ONS来改善机体的营养状态，增加能量和蛋白质的摄入量，减少营养不良的发生；推荐10b：髋部骨折和骨科手术的老年患者应给予ONS，ONS能降低老年手术患者围手术期并发症发生率和死亡率，节省医疗费用，具有较高的经济效益；推荐10c：蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者压疮的发生率。ONS能降低老年患者并发症发生率和死亡率,节省医疗费用,具有较高的经济效益11.E