女性盆腔肿瘤的影像学表现及鉴别

胜利油田中心医院CT检查缪李信•卵巢的大小约4×3×1cm，绝经后卵巢变小变硬。•卵巢的组织结构：表面无腹膜，表面由生发上皮和白膜覆盖。卵巢组织分皮质和髓质。卵泡在皮质，而髓质主要是血管、神经、淋巴管等。•卵巢的主要功能是产生卵子和分泌性激素。卵巢按肿瘤细胞起源分类上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤/癌粘液性囊腺瘤/癌子宫内膜样肿瘤透明细胞癌Brenner肿瘤生殖细胞肿瘤成熟和非成熟畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌性索-间质肿瘤纤维卵泡膜瘤颗粒细胞瘤（粒层细胞瘤）硬化性间质瘤Sertoli-Leydig细胞肿瘤转移性肿瘤Case1CT号：3441843。纪祥月，女，15岁。CT诊断：右侧附件区恶性间质来源肿瘤并腹膜后淋巴结转移。病理诊断：右侧卵巢混合型生殖细胞肿瘤，卵黄囊瘤与无性细胞瘤混合，以卵黄囊瘤为著，伴出血坏死，输卵管未见累及，大网膜可见肿瘤转移Case2CT号：3375177。朱德霞，女，46岁。CT诊断：盆腔占位，考虑卵巢癌并腹膜腹腔多发转移。病理诊断：双侧卵巢浆液性囊腺癌（双侧）卵巢高级别浆液性癌（high-gradeserouscarcinoma），左侧卵巢肿瘤大小：7.8×6.0×5.0cm，右侧卵巢肿瘤大小：5.0×3.5×3cm，局部伴钙化及片状坏死（肿瘤性坏死），肿瘤累及右侧输卵管浆膜层及伞端；双侧宫旁查见癌，左侧输卵管及网膜组织未见癌累及。增殖期子宫内膜，慢性子宫颈炎伴鳞状上皮化生；阑尾组织呈慢性炎；免疫组化结果示：AE1/AE3（3+），Vimentin（-），EMA（3+），CR（-），CA125（3+），P16（3+），CA19-9（-），CK7（2+），CK20（-），ER（局灶弱+），Her-2（-），PR（-），P53（3+），Ki-67（+65%-70%）。（注：卵巢高级别浆液性癌（high-gradeserouscarcinoma）在卵巢浆液性癌中占80%-90%，发生率远多于低级别浆液性癌，在整个卵巢上皮性癌中占60%。其表现为典型的II型癌，即传统分类中的中低分化浆液性腺癌，肿瘤大多数来自输卵管伞端，一般不经过良性-交界性-癌的序贯性肿瘤发生模式，肿瘤生长迅速，高度恶性）Case3CT号：3402881。魏玉芳，女，51岁。CT诊断盆腔内巨大软组织肿块，考虑占位，来源于右侧附件可能性大，恶性不除外；病理诊断子宫平滑肌瘤；右侧卵巢纤维卵泡膜细胞瘤免疫组化结果示：a-Inhibin（+），ER（局灶弱+），PR（2+）。Case4CT号：3429104。王燕青，女，52岁。CT诊断盆腔内巨大软组织肿块，考虑占位，考虑来源于左侧附件可能性大；病理诊断(左侧)卵巢卵泡膜细胞瘤;输卵管系膜囊肿Case5CT号：1665856。谭姗，女，52岁。CT诊断盆腔内宫体后方实性肿块，符合良性病变，考虑来源于子宫可能性大。病理诊断(左侧)卵巢卵泡膜细胞瘤;Case6CT号：3358813。肖建华，女，42岁。CT诊断子宫后上方巨大占位，考虑浆膜下肌瘤可能（双侧子宫动脉供血，有蒂）；子宫多发小肌瘤（壁间）。病理诊断（盆腔及子宫后壁）多发性平滑肌瘤。免疫组化结果示：SMHHC（3+），Dog-1（局灶弱+），CD117（-），CD34（-）Desmin（3+），SMA（2+），Ki-67（+，3%）。Case7CT号：1304981。田炳华，女，52岁。CT诊断腹腔占位，考虑：来自附件，卵泡膜纤维瘤可能性大病理诊断子宫及右侧阔韧带多发性平滑肌瘤；Case8CT号：1665856。李静平，女，64岁。CT诊断右侧附件混杂密度灶，考虑：畸胎瘤可能，病理诊断卵巢囊性成熟型畸胎瘤，局部平滑肌内少量增生的腺体免疫组化结果示：AE1/AE3（2+），CR（局灶弱+），EMA（+），P16（局灶+），ER（-），PR（-），P53（+），Ki-67（+，5%）。Case9CT号：1820484。杨玉红，女，41岁。CT诊断1、左附件区占位，考虑囊腺瘤可能性大，建议进一步检查。2、宫颈部低密度灶，考虑囊肿可能。病理诊断（左侧卵巢及输卵管）慢性化脓性炎伴脓肿形成。子宫平滑肌瘤Case10CT号：3260090。班新芳，女，67岁。CT诊断右侧附件区占位，考虑：巧克力囊肿可能性大，不除外囊腺瘤。病理诊断（右侧）卵巢子宫内膜异位囊肿Case11CT号：3446648。商松美，女，67岁。CT诊断盆腔巨大囊性占位，考虑合并出血可能，不除外来源于左侧附件可能，建议进一步检查病理诊断卵巢囊肿蒂扭转并出血坏死（左侧）Case12CT号：3363838。燕春英，女，61岁。CT诊断盆腔占位，考虑卵巢癌并腹膜腹腔多发转移病理诊断双侧卵巢浆液性囊腺癌（双侧）卵巢高级别浆液性癌（组织学结构以乳头状状、实性型及微囊型为主），左侧肿瘤大小：14.0×13.0×7.0cm，右侧肿瘤大小：14.0×14.0×7.5cm，局部伴坏死；肿瘤累及双侧输卵管；脉管内查见癌栓，未见神经受累；网膜组织查见癌。囊性萎缩性子宫内膜，子宫内膜息肉；慢性子宫颈炎伴鳞状上皮化生。免疫组化结果示：ER（+，10%强阳），PR（-），CA125（3+），TOPOIIa（2+）Pgp（-），P53（3+），Ki-67（+，50%-55%）。（注：卵巢高级别浆液性癌在卵巢浆液性癌中占80%-90%，发生率远高于低级别浆液性癌，在整个卵巢上皮性肿瘤中占60%。其表现为典型的II型癌，即传统的中低分化浆液性腺癌，肿瘤大多数来源于输卵管伞段，一般不经过良性-交界性-癌的序贯性肿瘤发53突变是高级别浆液性癌的最重要特征，P53免疫组化表达与之有很强的对应性。）一、上皮性肿瘤占所有卵巢肿瘤的60%占恶性卵巢肿瘤的85%60～70岁多见良性60%交界性（低度恶性）5%恶性35%浆液性肿瘤粘液性肿瘤临床表现良性卵巢肿瘤25％20％恶性卵巢肿瘤50％10％比例良性60%，低度恶性15％，恶性25％良性80％，10～15％低度恶性，5～10％恶性影像学表现大小比粘液性瘤小常较大，甚至巨大壁/分房薄壁囊肿，通常单房多房，囊性成分小，蜂窝状信号特点恒定可变乳头状突起常见少见钙化沙砾样，常见线状，少见双侧罹患常见少见癌病常见腹膜假粘液瘤良、恶性上皮性肿瘤的区别良性上皮性肿瘤恶性上皮性肿瘤成分完全为囊性较大软组织肿块伴坏死壁厚度薄3mm厚内部结构缺乏乳头状突起腹水没有腹腔内及子宫前方可见其它直径通常＜4cm腹膜种植，盆壁侵犯，淋巴结转移浆液性和粘液性囊腺瘤/癌（SerousversusMucinousTumors）良性浆液性囊腺瘤，女，49岁。增强CT示右下腹一单房囊性肿块，内部没有赘生物。良性粘液性囊腺瘤，女，26岁。增强CT示一巨大多房的囊性肿块，边缘光滑，呈蜂窝状表现，各房内密度不均匀。浆液性囊腺癌腹膜种植转移。女，60岁。A.增强CT示肝脏包膜下种植灶；B.增强CT示弥漫性多房囊性病灶沿大网膜、腹膜、胃脾韧带种植，胃脾韧带种植处可见钙化。大量腹水。AB子宫内膜样癌（EndometrioidCarcinoma）占卵巢癌的10～15%其中15～30%与子宫内膜癌及子宫内膜增生同时发生是发生于子宫内膜异位的最常见恶性肿瘤；30～50%病例见双侧卵巢受累影像学表现非特异，较大囊实性肿块，并可见子宫内膜增厚BA卵巢宫内膜样癌和子宫内膜癌，女，38岁。A.卵巢内膜样癌，增强CT示右下腹见一囊实性肿块，实质部分强化，壁厚不规则。B.子宫内膜癌，增强CT示子宫内膜增厚，伴结节样强化的肿块。透明细胞癌（ClearCellCarcinoma）占卵巢癌的5%75%分期为I期，预后较好影像学表现单房大囊内含有实质性突起，囊边缘光滑，囊内信号（T1W）从低到很高，实质性突起类圆形，数量少影像学表现与低度恶性浆液性肿瘤及浆液性囊腺癌相似，鉴别诊断中需考虑透明细胞癌Brenner肿瘤（BrennerTumor）占卵巢肿瘤的2~3%很少恶性由含有致密基质及移行细胞组成，一般2cm，偶然发现，30%同时伴发其他卵巢肿瘤影像学表现：多房囊实性肿块或小实质性肿块CT实性成分轻中度强化，可有不定形钙化MRI纤维基质成分呈低信号，类似纤维瘤Brenner瘤，女，68岁，意外发现。增强CT示一小的卵圆形肿块，均匀强化。CT表现无特异性。二、生殖细胞肿瘤第二类常见卵巢肿瘤，占15～20%成熟畸胎瘤为良性，最常见，其余为恶性（占恶性卵巢肿瘤的5%）影像学表现较大非特异性混合性肿块，但以实质成分为主AFP、HCG升高帮助诊断成熟畸胎瘤（MatureTeratoma）45岁以下妇女中最常见的良性肿瘤来源于两到三个胚层的成熟组织，影像表现各异脂肪成分成熟囊性畸胎瘤多为单房成熟囊性畸胎瘤可破裂、扭转、恶变单胚层畸胎瘤（卵巢甲状腺肿、类癌……）成熟畸胎瘤非典型成熟畸胎瘤，女，16岁。增强CT示一大的有多发分隔的囊性肿块，部分分隔处可见钙化灶。病灶内未见脂肪成分。成熟畸胎瘤。女，22岁。增强CT示一含有脂肪和钙化的囊性肿瘤。成熟畸胎瘤。A.病例1，中下腹巨大囊性病灶左前部见脂肪和钙化灶；B.病例2，囊性病灶右下方见脂肪密度影。AB成熟畸胎瘤，女，21岁。A.平片示一巨大含有脂肪和牙齿状钙化的肿块。B.轴位T1W示一边界清楚的圆形高信号肿块，内有低信号钙化和壁结节。C.矢状位T2W示肿瘤同皮下脂肪呈等信号，钙化呈低信号，而Rokitansky结节呈高信号（短箭头）。D.肿块在脂肪抑制T1W序列信号明显降低。ABCD成熟畸胎瘤。女，36岁。增强CT示盆腔内一巨大的的、主要为脂肪成分的肿块。成熟畸胎瘤，女，3岁。A.CT平扫示盆腔内子宫上方占位性病变，以脂肪成分为主，其左侧壁见一壁结节，壁结节内有斑点样钙化。B.CT增强见囊壁和壁结节内软组织成分轻度强化。AB非成熟畸胎瘤（ImmatureTeratoma）占畸胎瘤1%，含不成熟组织发病年龄20岁良、恶性畸胎瘤区别复杂囊实性，坏死、出血钙化散在脂肪密度及信号非成熟畸胎瘤。女，23岁。A.增强CT示盆腔内一巨大囊实性肿块，软组织成分多，并含有少量脂肪和散在钙化灶。B.肾门水平腹部CT增强扫描示腹膜后多发淋巴结增大融合。ABAB非成熟畸胎瘤破裂，女，19岁。肾门水平(A)及中腹部(B)增强CT扫描示一巨大，密度不均的肿块，伴散在钙化灶及脂肪成分。图A示病灶破裂，腹膜上见肿瘤组织。无性细胞瘤（Dysgerminoma）年轻女性多见瘤组织形态类同于睾丸精原细胞瘤，无内分泌功能。但5%肿瘤内含合胞体滋养层巨细胞，能产生HCG影像学表现分叶状实质性肿块内纤维血管分隔，瘤内有出血或坏死及斑点状钙化无性细胞瘤，女，18岁。增强CT示一巨大分叶状实质性肿块，纤维血管间隔有显著强化，病灶内伴囊变。AB无性细胞瘤，女，17岁。A.轴位T2W示一巨大分叶状肿块，内见中等/低信号分隔。不规则高信号区域为肿瘤坏死。B.轴位增强T1W示肿块不均匀强化，分隔及坏死部分无强化。内胚窦瘤（EndodermalSinusTumor）也称卵黄囊瘤常见于二十余岁生长快，预后差血AFP升高影像学表现巨大混合性盆腔肿块，可延伸至腹部内胚窦瘤，女，29岁，伴AFP增高（58000IU/ml，正常为0-15IU/ml)。增强CT示盆腔内一巨大囊实混合性肿块，伴腹水。内胚窦瘤，女，1岁。A.CT平扫见子宫上方巨大软组织肿块，密度不均匀，中央见稍低密度坏死组织。B.CT增强见肿块明显强化，坏死组织不规则嵌入肿块实质部分。AFP增高(933ng/ml)AB三、性索-间质肿瘤占卵巢肿瘤的约8%可发生于各年龄段由来源于体腔上皮（性索）的性腺细胞及胚胎性腺间质细胞衍化而来包括颗粒细胞、卵泡膜细胞、成纤维细胞、睾丸支持细胞（Sertoli’scells）和睾丸间质细胞（Leydig’scells）大部分为良性肿瘤：纤维卵泡膜瘤，硬化性间质瘤激素效应，不同于其他卵巢肿瘤颗粒细胞瘤（GranulosaCellTumor）最常见的恶性性索-间质肿瘤，最常见的产生雌激素的卵巢肿瘤，分为成人型（95%）、幼年型。多发生于围绝经期及绝经后妇女高雌激