老年痴呆-康复科-万晨-2014-10-14

老年痴呆（阿尔茨海默病）的康复治疗华西医院西藏成办分院康复科万晨一、概述•痴呆（Dementia）是由于脑功能障碍而产生的获得性智力损害综合症。国际疾病分类诊断标准第10次修订（ICD-10）对痴呆进行了一般性描述：“痴呆是由于脑部疾病所致的综合症。它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱，包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的，常伴有认知功能的损害，偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状。”痴呆发生在脑内器质性损害的基础上，其中以老年变性疾病和脑血管疾病最为常见。老年期痴呆（Dementiainelderly）是指于老年期发生的痴呆，是危及老年人健康的常见病。•老年痴呆是仅次于心血管病、癌症和脑卒中的第四大老年人主要致死疾病。•近年来，随着人口的老龄化，我国老年痴呆病例不断增加。有资料表明，我国65岁以上的老年人中，痴呆发病率为10%；85岁以上的老年人中，痴呆发病率高达47%。而且女性病人多于男性，文盲病人多于非文盲者，体力劳动者多于脑力劳动者。•痴呆从发病机制可分为：阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）、血管性痴呆（Vasculardementia，VD）、混合型痴呆和其他痴呆。其中阿尔茨海默病(60％)和血管性痴呆(15％)是老年期痴呆最为常见的类型。“阿尔茨海默病”（Alzheimer'sdisease，AD）的由来在1906年11月的一次科学会议上，来自德国的阿勒斯·阿尔茨海默医生公布了他于1901年11月25日收治的一位51岁已婚女患者奥古斯特的病历。这个患者的主要症状包括严重的记忆力减退、语言障碍、怪癖的行为、偏执和幻觉，此外还包括毫无根据地怀疑她丈夫不忠。她的症状迅速恶化，短短几年就卧床不起，最后于1906年春天因为褥疮和肺炎导致的重度感染去世。阿尔茨海默医生从来没有见过像奥古斯特一样的病例，在征得患者家属的同意后对奥古斯特进行了尸体解剖。阿尔茨海默医生惊奇地发现，奥古斯特的大脑严重萎缩，尤其是大脑皮层部分，而这里掌管着人的记忆、思考、判断和语言。在显微镜下，小血管里布满了脂肪沉积物，坏死的脑细胞和异常的沉积物充满了四周。阿尔茨海默医生发表了他对奥古斯特的研究结果，并于1907年被收录进了医学文献。1910年，以命名和分类大脑疾病著称的精神病学家埃米尔·克瑞佩林，提议将此病命名为阿尔茨海默病。那些被阿尔茨海默病困扰的名人高锟(2009年诺贝尔物理学奖得主)《百年孤独》作者马尔克斯北京师范大学刑事法律科学研究院教授中国刑法研究所所长二、病因和病理•病因：年龄增长低教育程度低经济水平遗传因素（约20％）膳食因素(三高、铝)绝经和雌激素缺乏高血糖高胆固醇高同型半胱氨酸心理社会因素(性格内向、心情低落、情绪抑郁，丧偶或独居，缺乏体育及脑力锻炼)头颅外伤•病理：◆脑细胞内神经纤维缠结◆细胞外淀粉样蛋白质块形成导致细胞功能紊乱，细胞间化学信号传递受到干扰甚至中断，细胞逐渐萎缩、死亡三、分期和表现•一般可分为三期早期(1～3年)主要以记忆力（近记忆）和计算力下降为最常见的表现，以猜疑为最先出现症状。迷路，难以胜任教学、会计和组织等工作；爱忘记支付房租或水电费、忘记服药、忘记朋友间的约会等。但患者生活自理能力正常，社交能力没有受损害。此阶段可持续1～3年。举例郝老师曾是某著名中学的特级物理教师，退休前一年就有同事反应其讲课质量比过去差，他却认为是同事嫉妒自己。此时郝老师的儿子正好办了一所私立学校，于是他办理了退休手续，到私立学校任教。很多同学反映他讲课时经常将已说过的话翻来覆去地说好几遍，可对同学提的问题却经常回答不出来。儿子亲自前去旁听，发现事实果然如此。他带父亲到医院就诊后被诊断为早期老年性痴呆。中期（2～10年）患者的认知功能明显下降，远、近记忆力均明显受损；慢慢失去阅读和理解语言的能力，发生明显的性格和行为改变，精神异常（幻觉）；生活只能部分自理，（吃饭、梳洗、穿衣、购物……）需要别人的督导和监管。晚期（8～12年）患者各项智能均严重下降，忘记基本的日常活动（甚至于大小便失禁），甚至不认识家人，不知道自己的年龄和生日，生活完全不能自理。终末期全面失忆；失去大部分甚至全部身体活动能力，需长期卧床；对外界刺激无回应；沉默主要表现近记忆差比如刚接完电话，家人问与谁通的话、讲了什么事就想不起来了；找不到自己刚放置的物品，物品放置也很凌乱；刚安排好的事情就忘，如忘记到点接放学的孙女或买了菜忘记带回；做菜忘记放盐或放双份盐，忘记关炉火。这反映出患者的近记忆力已经减退。但患者可能记得清过去的事情，这很容易让家人认为其记性很好。计算能力减退患者对稍复杂的账目就不会算或算得很慢，可能花50元只买回两个馒头。时间和空间认知能力损害例如患者可能在周末对子女说“你们怎么不上班”；半夜两点起床说要出去散步；分不清春夏秋冬；在离家稍远的地方容易迷路走失；常在把东西放到特别不合适的地方，比如把熨斗放到冰箱里、把手表放到糖罐里；经常张冠李戴，甚至不认识家人或自己。思维贫乏，言语单调有时患者会自言自语，或反复向家人述说某件事情。家里来了客人，很热情却反复地招呼客人喝水，或反复问客人做什么工作，没有别的话题。性格改变例如变得过分胆小或脾气暴躁，还可能变得固执、幼稚、小气、不知廉耻、懒散、做事拖沓、没有兴趣爱好、注意力不集中、情绪低落、悲观消极。多疑喜动部分病人总怀疑别人在说他坏话，或喜欢把东西藏起来，理由是有人要盗窃家里的东西。有时患者能绘声绘色地描述根本就没发生的事情。有的患者表现为不停地在室内走动，且劝阻无效。或在夜间反复起床，折腾家人。有的患者能意识到自己脑力不如以前，而有的患者则予以否认或作出掩饰性解释。主要变化人格变化是指患者过去很有礼貌、待人热情，现在变得无故粗暴、待人冷漠甚至刻薄。过去讲究整洁，现在衣冠不整，东西随处乱放。或出现某些怪异行为，如家境富裕却总爱捡废品并藏起来。人格改变常预示痴呆过程的开始。情感变化有的病人变得无忧无虑，喜欢高谈阔论、喋喋不休。有的病人则变得对周围事物漠不关心，甚至对关系到切身利益的事情也无动于衷。幻听幻视视幻觉（常为鲜红色视觉幻觉）是某些痴呆患者出现最早、最多见的症状。视幻觉可反复发生，形式完整，内容生动具体。病人的反应有害怕、愉悦或漠不关心，但有一定的认知力。有的家属反映患者经常和去世的亲属说话。有时这是一种幻觉，有时则是患者残存记忆复现，进而表现出行为异常。行为改变有的病人终日无所事事，呆坐一隅少语少动。有的病人终日“无事忙”，例如收集废品或重复无意义的动作、无目的地徘徊、夜间起床活动或吵闹不休等。少数病人可出现当众手淫等异常性行为，还可出现昼夜节律紊乱、睡眠障碍等。习惯改变有的病人会出现饮食习惯的改变，例如饮食过多，甚至有吃卫生纸、鞋油等异常行为。轻度认知功能障碍•随着人类老龄化社会进程的加快，老年人认知障碍逐年增多，AD已获得人们的普遍关注，但老年人认知损伤的另一种类型---轻度认知功能障碍（MildCognitiveImpairment,MCI）更应引起重视。•痴呆老人在早期的异常表现尽管不明显，其生活自理能力也没太大变化，但仔细观察，却能发现其除记忆力下降以外的一些异常表现。比如能动性和计算能力下降，社会活动、生活自理能力、性格和情绪均有所改变，而且随时间的推移日益明显。•良性衰老性健忘，是一种自然生理现象。主要表现为近记忆﹑机械性记忆能力下降，但其对近记忆中的主要和经过推理的事件印象深刻。有的老人会采取笔录的办法弥补近记忆的不足。此外，这些老人的思维方式﹑人格﹑语言能力等无明显改变，也无明显的人际交往障碍，且在数年内保持相对稳定。一般说来，其言行举止是可理喻的。康复治疗•已有研究表明：加强康复功能训练，如认知康复训练，游戏干预方法可有效改善患者的学习记忆能力和日常生活能力，其机制可能与康复训练可提高脑内的N‐甲基‐D‐天冬氨酸受体１的表达水平，增加血红素氧合酶‐１mRNA的表达，从而提高空间学习记忆能力有关。由此提示我们，对于老年痴呆患者予以有针对性的康复训练可提高患者的认知功能，延缓疾病的发生发展。•康复治疗可一定程度上改善日常生活自理能力，这有利于推迟AD的进展，积极调动脑组织残余细胞功能，进而减少或推迟并发症的发生，提高生活质量。•康复训练结合实际日常生活功能非常重要四、老年痴呆（阿尔茨海默病）的康复治疗康复评定•认知•记忆•精神行为•躯体功能•日常生活能力（ADL）•生活质量（QOL）老年痴呆（阿尔茨海默病）的康复治疗•认知功能训练•运动疗法•作业疗法•环境改良认知功能训练1.注意力康复法适用范围:选择性及警觉性的专注系统•内容:结合日常生活作为训练项目–例如在电话簿中查阅指定的一组电话号码；–例如查找地图–例如听音辨物，听收音机，广播等可以利用儿童玩具中一些有益于智力的玩具，如按图纸用积木搭出各种造型。可以拿出一些图片，让患者对动物、植物、生活用品等进行图片归类。查阅电话（telephonesearch）：尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。数数和查阅电话（telephonesearchwhilecounting）：受试者边聆听CD及数出声响的次数，边尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。阅读地图（Mapsearch）时间：2分钟，每分钟用不同颜色的笔4.视像电梯（visualelevator）受试者从图中说出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。5.双向电梯（elevatorcountingwithreversal）CD中出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试者说出电梯最后停下的层数。字母划消举例BEIFHEHFEGICHEICBDACBFBEDACDAFCIHCFEBAFEACFCHBDCFGHECAHEFACDCFEHBFCADEHAEIEGDEGHBCAGCIEHCIEFHICDBCGFDEBAEBCAFCBEHFAEFEGCHGDEHBAEGDACHEBAEDGCDAFCBIFEADCBEACDGACHEFBCAFEABFCHDEFCGACBEDCFAHEHEFDICHBIEBCAHCHEFBACBCGBIEHACAFCICABEGFBEFAEABGCFACDBEBCHFEADHCAIEFEGEDHBCADGEADFEBEIGACGEDACHGEDCABEFBCHDACGBEHCDFEHAIE符号-数字模式训练举例连线A型主要反应右大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率。B型则反映左半球的功能，它除了包括知觉运动速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。连线测验A型连线测验B型认知功能训练•2.记忆训练（1）内辅助内辅助指通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的的一些对策。包括复述、视意象、语义细加工、首词记忆术、PQRST阅读训练法等。（2）外辅助外辅助是一类代偿技术，即指借助于他人或它物来帮助记忆缺陷者的方法。通过提示，将由于记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低限度。记忆的外部辅助工具可以分为储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等；提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日历、寻呼机、留言机、标志性张贴；口头或视觉提示等。具体方法包括：①瞬时记忆康复法。念一串不按顺序排列的数字，从三位数起，每次增加一位数。如125，2334，51498……念完后立即让患者复述，直至不能复述为止。②短时记忆康复法。给患者看几件物品，如苹果、饭碗、手机、钢笔等，然后马上收起来，让他回忆刚才看到了什么。物品的数量可由少到多，逐渐增加，观看的时间可由长到短。③长时记忆康复法。常让患者回忆家里的亲戚朋友和原来单位同事的姓名、前几天看过的电视节目内容、家中刚发生不久的事情等。④5无错性学习法6缅怀训练：鼓励病人有组织地回想、讨论及分享过去发生的事情和经历。向病人家属了解病人年轻时最喜爱、最熟悉的人物、事情及物品。根据病人的具体情况，准备一些病人经历过的印象最深的照片、历史