肺结核的诊治

肺结核pulmonarytuberculosis概述定义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。概述传染源：排菌病人传播途径：呼吸道传播咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年，由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”流行病学我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/10万）全国活动Tb500万菌阳患病率0.16%（160/10万）全国传染源200万涂阳0.122%（122/10万）全国约有150万死亡（1999年）13万/年相当于其他传染病死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率初始耐药18.6%获得性耐药46.5%初始耐多药7.6%获得性耐多药17.1%一、病因――结核杆菌涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落Tuberclebacillus一、病因――结核杆菌结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。一、病因――结核杆菌痰涂片抗酸染色（+）菌――约5%为其他非典型分支杆菌湖南调查：人型82.3%牛型13.1%非典型分支杆菌4.6%一、病因――结核杆菌灭菌方法烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？取决于入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低二、结核病发生、发展1.原发感染——原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病――多为小孩――缺乏免疫力、变态反应――反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难症状炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。咯血原因病变范围小、深――无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎――实变征慢性纤维空洞性肺结核――类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）四、临床表现体征五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（一）诊断方法病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应其他实验室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断方法-X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影干酪病灶密度较高、浓密不一诊断方法-X线特点空洞病灶出现透光区诊断方法-X线特点纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法-X线特点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法-X线特点反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:100000.1ml诊断方法-结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）5mm（—）5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验结核菌素试验临床意义：5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性）＜3岁儿童，提示有活动性结核高稀释度（1IU）强阳性（+++），代表有活动结核5IU（－），一周后重复（增强）试验仍（－）或100IU（－）大多可除外结核感染。结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）诊断方法-实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法1998年中华结核病分会，结核病分型：1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：肺外结核（三）临床分型及诊断要点1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃征原发型肺结核原发综合征原发灶：近胸膜处渗出性病灶，病变可大可小。CT表现为小叶或小叶融合性病灶结核性淋巴管炎：条索状，可被周围病灶掩盖结核性淋巴结炎：肺门及纵隔淋巴结增大，CT显示更为清楚。压迫支气管可引起肺不张胸内淋巴结结核2.血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核大量结核菌一次或短期多次进入血液播散至肺部。表现为两肺均匀分布粟粒大小的结节，密度相同，肺纹理不能显示。透视常难以分辨。CT能较早发现病变。表现为两肺广泛分布1~2mm小点状结节，密度均匀，分布均匀，与支气管走向无关“三均匀”急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或渗出“三不均匀”亚急性血源播散性肺结核3.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis）以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核继发型肺结核好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背段。多型性改变干酪型肺炎结核球晚期表现继发型肺结核好发部位多型性改变：不同病理时相的病灶重叠在一起干酪型肺炎结核球晚期表现继发型肺结核好发部位多型性改变干酪型肺炎:可占据肺段或肺叶，其中有虫蚀样空洞。支气管播散引起小叶性干酪性肺炎结核球晚期表现继发型肺结核好发部位多型性改变干酪型肺炎结核球：直径大多为2~3cm。圆形或椭圆形，境界清楚，密度均匀，也可见小空洞及钙化（层状、环状或斑点状）。周围常有纤维增殖性病灶，称卫星灶晚期表现继发型肺结核好发部位多型性改变干酪型肺炎结核球晚期表现纤维厚壁空洞，广泛纤维化及支气管播散灶共同存在。并有代偿性肺过度充气、支气管扩张及肺源性心脏病右上肺浸润性肺结核右上肺空洞性肺结核右中肺结核球右上肺干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核2.鉴别诊断（1）肺癌多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。（2）肺炎球菌肺炎本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。（3）肺脓肿多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。4.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、渗出性、结核性脓胸；五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。痰菌结果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰化疗史初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例（四）肺结核诊断记录方法记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治（四）肺结核诊断记录方法六、鉴别诊断肺炎肺脓肿肺癌支气管扩张症淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）鉴别诊断1.肺炎细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。2.肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。3.肺癌周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。4.支气管扩张症需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。5.其他发热性疾病如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别治疗原则：早期、足量、联合、全程治疗一.初始活动性肺结核治疗方案强化期：异烟肼（0.3g）利福平（0.45-0.6g)吡嗪酰胺(1.5-2.0)乙胺丁醇(0.75-1.0)晨起顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR.不良反应异烟肼：周围神经炎。利福平：肝功能损害。吡嗪酰胺：肠胃不适、肝功能损害、高尿血症、关节痛。乙胺丁醇：视神经炎THEEND