肠内营养护理新进展

肠内营养护理新进展詹昱新神经外科肠内营养通过口服或鼻饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养物质肠内营养的优点p营养因子经们静脉进入肝脏p能自控营养的吸收p营养素较全面p促进肠蠕动p增进门静脉系统的血流p促进释放胃肠道激素p改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖连接错误输注途径给药错误不良事件一、反流与误吸p输注途径？p输注方式？p机械通气?p体位？p胃工作正常吗？p意识障碍？p镇静？输注途径有/无内镜辅助长期4w内镜辅助外科手术胃管十二指肠管胃造口喂养胃造口十二指肠空肠喂养空肠造口喂养短期4w鼻饲管经皮导管输注途径选择原则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次性输注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受————易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间增加护士工作量胃肠道并发症仍较多连续输注（泵入）12-24h泵辅助小肠输注危重病人空肠造口耐受性好并发症少副反应轻容易接受活动时间少文献：86所医院肠内营养给予方式p重力滴注：占61.2%p泵输注法：占30.7%p仍有8.1%的病人肠内营养还是以推注方式给予p其中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位ICU输注泵显著降低肠内营养并发症三组病人鼻饲后食物反流发生率比较黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的比较，护士进修杂志可以精确控制肠内营养液的输注，有效减少胃和食管不适的发生可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-12误吸---机械通气加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性队列研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素体位抬高床头30-45°，你做到了吗？p研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究p研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误吸到最低程度，半卧位能减少VAP的发生床头抬高角度推荐正确评估床头抬高的角度胃肠动力障碍MethenyNA,etal.AmJCritCare.2008Nov;17(6):512-9胃内残留量（GRV）1.胃内残留量≤200ml，维持原速度；2.胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；3.胃内残留量≥200ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）GRV评估价值p要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关GRV动态观察优于单次测定结果GRV评价应考虑到病情的变化p以下标准可以参考u2次以上GRV≥200mluOr1次以上GRV≥250mluOr≥喂养量的50%误吸的防治喂养前喂养中喂养后鼻肠管、PEG肠内营养泵监测胃潴留暂停EN确定管道位置正确加强监测及时吸出吸入物严格执行四度原则加强监测肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖连接错误输注途径给药错误不良事件二、腹泻定义由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d,粪便量200g/d,其中水分粪便总量的85%肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转腹泻的原因腹泻的原因及对症处理输注速度过快污染营养液配方抗生素滥用喂养速度从20ml/h开始，视机体耐受情况逐渐增加管饲物品不洁净，每日更换输液管/袋，现配现用，冰箱内保持不得超过24h不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，选用合适的营养液配方菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物腹泻的护理流程严格执行三度原则寻找原因对症处理皮肤护理加强肛周皮肤护理，预防压疮做好心理护理，遵医嘱给药肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖连接错误输注途径给药错误不良事件三、堵管与脱管怎样通过管道提供药物?Ø将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释Ø分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道Ø不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）堵管的防治措施冲管的推荐意见脱管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高举平台法肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖连接错误输注途径给药错误不良事件四、高血糖应激性高血糖ØICU中普遍存在的一种临床现象Ø直接影响各类重症患者预后的独立因素中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)高血糖的处理根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖连接错误输注途径给药错误不良事件五、给药错误王婷，许勤.重症监护病房护士对病人肠内营养安全管理的认知和行为调查.肠外与肠内营养，2010，5（17）：169-171六、连接错误输注途径如何避免管道连接错误避免管道连接错误推荐措施防治措施---导管标识清楚标准的肠内营养医嘱护士的责任在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任：•在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测•对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测•对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询蒋朱明《肠内营养》肠内营养，护理是关键应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养