重症病人的营养支持技术

重症病人营养支持技术营养支持的目的评估营养状况确定营养需求实施营养支持PNEN免疫功能下降,器官功能障碍瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难,伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮住院时间延长营养不良危害ICU重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达100%营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一应激反应合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡分解激素严重创伤大手术严重感染重症病人代谢特点分解代谢合成代谢营养支持营养支持的目的维持氮平衡、保存瘦肉体维护组织器官的功能；促进病人康复合理的营养避免过度喂养营养支持的原则提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构和功能损害代谢支持“允许性低热量”喂养早期20～25kcal/(kg.d)，病情稳定给30～35kcal/(kg·d)overfeeding→underfeeding代谢支持代谢调理--（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢谷氨酰胺抗炎减轻SIRS降低分解生长激素促成蛋白合成代谢调理评估营养状况NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具参数轻度不良中度不良重度不良下降下降下降体重(%)10～2020～4040中上臂肌围(%)8060～8060白蛋白(g/L)30～3521～3021转铁蛋白(g/L)1.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白1.6～2.01.5-1.21.2体质指数17~18.516.9~1616淋巴细胞计数(109/L)1200800～1200800营养状况的评价确定营养需要量通常采用两种方法按基础能量消耗计算按实际情况计算根据患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重以及标准体重等因素综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体重-理想体重）+理想体重；早期热量一般在20～25kcal/(kg.d)，病情稳定后将热量渐增至30～35kcal/(kg.d)。②按实际情况计算确定营养需要量肠内营养(EnteralNutrionEN)是经口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管进行，生理途径肠外营养(ParentalNutrionPN)通过外周或中心静脉进行营养支持。人为的治疗途径常用营养方式混合营养（PPN+PEN）“全营养”肠内营养首选•Ifthegutfunctioneffectively,useit!•Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.••只要肠道有功能，就要用它•如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养应用的中心法则如果能肠内就不肠外如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果肠道功能正常就应用肠道旷置肠道对机体的影响营养不良内毒素/细菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱内分泌功能不良肠道是应激反应的中心--只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩全营养概念肠外营养和肠内营养互相补充PEN+PPN胃肠道功能障碍由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南,2006年5月PN适应症严重高血糖尚未控制早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月PN禁忌症应包括人体代谢必需的七类营养物质糖蛋白质脂肪维生素电解质微量元素水肠外营养液的成分主要营养物质(营养底物)次要营养物质蛋白质1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖100g250g/d，果糖，转化糖营养底物需要量营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白质组成糖脂比例=3:2或1:1非蛋白热卡:氮=100～250:1蛋白质1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统白蛋白氨基酸临床应用的氮源外源性蛋白质的作用●增加血容量、增加胶体渗透压●不能直接参与组织合成●不是营养品●半衰期≤18d白蛋白①外源性白蛋白难以转化成内源性蛋白外源性白蛋白的缺陷合成速度较慢,合成比例较小②输注白蛋白会抑制肝脏内源性蛋白的合成③输注白蛋白有医源性感染的危险④白蛋白作为氮源成本过高氨基酸是组成蛋白的基本单位，因而要促使内源性蛋白的合成必须供给机体合成蛋白的原料--氨基酸氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式8.4%AA1000ml多少克蛋白?相当多少氮?氨基酸氨基酸8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升含蛋白质84克含氮量:84克/6.25=13.6克碱性,Ph8,渗透压800mosm/kg.H2O电解质与微量元素电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷•微量元素:铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,含量极少并且机体不能合成电解质与微量元素维生素水溶性维生素维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等脂溶性维生素维生素A、D、E、K等分类维生素TPN配制顺序三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋①严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂；②钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀；③电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。营养液中不加用其它药物；④现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。暂不使用时置于4℃冰箱保存。TPN配制注意事项卡文主要类型1920ml1440ml总能量1400Kcal1000Kcal非蛋白热卡1200Kcal900Kcal重量渗透压830mosm/kg.H2O容积渗透压830mosm/L单瓶输注还是全合一？PN输注的方式单瓶输注--不正确PN8-12hr4-7hr3-5hr糖FATAA多瓶串连三大营养物质输入速率不同，不易调节滴速。三大营养物质渗透压不同，体内混合困难。单独输注氨基酸•供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质•机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。•单独输注氨基酸高渗透压,引起血管损伤、恶心等不良反应。单瓶输注葡萄糖•高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。•高糖输注导致血糖升高，感染风险大。•单独输注葡萄糖引起血糖波动。脂肪过快进入血管单瓶输注脂肪乳短时间内大量脂肪氧化：脂肪超载综合症：患者发热。脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积。一般要求，20%英脱利匹特250ml输注时间5-12h。脂肪颗粒聚集肺栓塞急性肺损伤影响患者的呼吸功能。TPN输注途径•1经中央静脉输注12～24h匀速持续滴注•2PICC3经外周静脉输注不提倡短期使用TPN(≤7d)易导致静脉炎，静脉血栓渗透压﹤800mosm/L对胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。EN适应症中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月★肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘★胃肠道需要休息或严重吸收不良★急性重症胰腺炎早期★短肠综合征，小肠60cm★处于严重应激状态EN禁忌症★严重腹胀,腹泻或腹腔间室综合征推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月早期EN的概念：“进入ICU24～48h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。EN的时机EN输入途径包括口服和管饲口服如果病人有吞咽功能，应首选口服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液有缓冲作用。口服每次1份(200～300m1)，6～10次/d。应该考虑给予病人的热量是否充足。管饲昏迷或不具备吞咽功能，ICU病人需要采用管饲给予营养液，◆鼻胃管鼻空肠管◆经皮内窥镜引导下胃造口管PEG◆空肠造口管PEJ◆术中胃/空肠造口或经肠瘘口EN输入途径EN输注途径鼻胃(肠)管经皮胃造口置管经皮胃空肠造口置管经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口空肠置管术EN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)时间6周中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月营养液输入方式•推注•重力滴注•连续泵喂养小肠内喂养:始终采用泵喂养!!管饲营养液的方式空肠是以慢蠕动方式吸收营养液,因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速持续滴注通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为30～40ml/h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为100～125ml/h。营养液最好连续输入18～20h后，停4～6h。老年人，空肠营养EN的方式间歇输注在1～2h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养液输注给病人，3～4次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留风险要大。青年、外伤稳定后EN的方式大剂量定时推注每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至最大量250ml/次，☆易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等☆增加护士的工作量，☆重症稳定期，年轻人☆病人不适感明显☆不利于营养液的消化和吸收EN的方式生活质量!!肠内营养实施要求喂养管管理喂养开始前，必须确定导管的位置妥善固定鼻饲管,预防移位或脱出,烦燥的病人应适当约束.保持导管通畅,预防阻塞。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，每4～6h用25～50ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。输注管理1.头高30～45度卧位2.观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注。3.输注导管和营养液容器应每天更换4.口腔护理：注重效果，BID＆QID分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(100～120ml/h)浓度不能过高一次量不能增加过大(600～800ml/d)温度不能过低(≥37℃)EN四度三冲洗床头高度：30～45度管道阻塞的处理1.用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!2.用可乐、消化酶(胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠)、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗;-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止,足够时间进行浸泡(约3分钟)3.不要用小注射器（2or5ml）来清洗管腔4.不要使用导丝!!问题不能解决:更换管道!恶心、呕吐腹泻、腹胀或便秘EN并发症防治误吸或返流：最严重误吸及食物返流TEN较严重并发症之一,胃潴留的患者更易发生。预防措施在鼻饲时,取上身抬高,30-45°的卧位;滴注速度均匀缓慢;雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽;空肠造口或置管肠内营养制剂蛋白质的吸收：以短肽吸收为主肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞内毛细血管短肽类制剂预消化制剂百普素和百普力百普素：125g/袋;无膳食纤维百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,渗透压440毫渗量.PH4.0每日1000-2000ml,加温开水及电解质等短肽:2-6个肽组成,直接吸收膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠