各种常见管道的护理

各种常见管道的护理骨科张永杰A根据用途可分为——供给、排出和监测B根据留置时间可分为——临时性和长期性；C根据置入的部位可分为——★皮下★体腔内：胸腹腔引流管、关节腔引流管……★器官内腔：尿管、胃管、脑室引流管……★血管腔内：输液管道、腔静脉导管……D根据类型可分为：静脉导管、气管导管、尿管和引流管……导管的分类导管护理原则〉保持通畅：不通畅不仅起不到应有的作用，而且误导观察结果〉保持清洁：管道一旦污染可产生深部感染，不可不警惕〉固定牢靠：意外的脱管往往会引起严重的后果〉防止逆流：无负压的引流管放置不宜高于或平于引流管口，以防逆流引起感染非计划性拔管〉1、任何意外发生的或被病人有意造成的拔管〉2、未经医护人员同意患者将插管自行拔出〉3、其它原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落,又称意外拔管〉4、UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除UEX危害〉如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。〉国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。〉发生后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。〉增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。美国：非计划性拔管的发生率在7～25%。蓄意拔管，即病人自行计划将插管拔除，占非计划性拔管的多数，其发生率高达69～87%。台湾：UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外。法国：426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX。Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者蓄意拔管率87.5%。有研究表明，UEX发生率在SICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU。有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。Moons等人研究发现UEX的发生率在SICU明显低于MICU，原因是SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天。气管插管的护理防滑脱〉1、妥善固定，避免松脱〉2、避免患者头颈活动过度〉3、对人机对抗或烦躁、不合作、意识恍惚患者遵医嘱予镇静剂，必须进行适当保护性约束〉4、翻身时注意导管保护，调整呼吸机机械臂，避免牵拉防感染〉1、如无禁忌证，应将床头抬高30°～45°〉2、根据患者呼吸道分泌物情况及时吸痰，严格执行无菌操作〉3、保持口腔清洁，对存在医院获得性肺炎（HAP）高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次〉4、经常予以翻身、拍背，以利于痰液引流〉5、呼吸机螺纹管每周更换1次，有分泌物污染时则应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝积水不得超过1/3其他〉1、吸痰时，动作要轻、稳、准和快，以防发生低氧血症〉2、应遵循先吸净气道再吸口咽分泌物的原则〉3、行鼻饲治疗时，气囊必须充气，以免食物误吸引起气道阻塞或吸入性肺炎胃管的护理防滑脱〉1、妥善固定鼻胃管。〉1)鼻翼至下颌部分的导管避免牵拉过紧，防止变换体位时胃管牵拉加重对咽部的刺激或脱出，避免受压、扭曲。〉2)使用一次性胃肠减压器时要妥善放置，适当固定，防止因重力作用使引流管脱出。〉2、通过护患交流让患者了解置管的目的和作用。〉3、更换胶带时，动作轻柔，并按顺时针方向轻轻捻转鼻胃管，防止粘连。〉4、对躁动患者，必要时予肢体约束，防止自行拔管。引流有效〉1、保持有效引流：〉1）经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。〉2）发现引流液骤然减少时提示有胃管堵塞的可能，可用少量生理盐水或温开水反复多次冲洗并及时回抽，必要时告知医师。〉2、持续有效的负压：〉1）应用时负压不宜过大，一般在5kPa左右，可将胃肠减压器压下2/3。〉2）胃肠减压器一般低于引流口20～30cm。〉3）在引流过程中，应待减压器完全膨胀后，方可再次压下使其产生负压,避免损伤胃黏膜。其他〉1、更换胃肠减压器或倾倒引流液时应先用血管钳夹闭或完全折叠胃管，以免气体逸入胃肠道致患者腹胀。〉2、加强口腔护理，保持口腔清洁与湿润，可经常予温水漱口。〉3、必要时行雾化吸入，并定期从鼻部滴入石蜡油以保护消化道黏膜，减轻鼻咽部刺激症状。深静脉置管的护理防滑脱〉1、妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉脱出，避免受压、扭曲。〉2、让患者了解置管的目的和作用。〉3、更换胶带时，动作轻柔，防止粘连。〉4、及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防止自行拔管。防感染〉1、定期做穿刺点培养，如有感染及时拔除。〉2、置管处3M贴膜更换时消毒要严格无菌操作,消毒直径大于等于10cm。〉3、导管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入,造成感染。其他〉1、导管不可扭曲或受压，也不可拉扯，以防阻塞和出血。〉2、治疗前后使用10ml以上的针筒脉冲式封管。〉3、定期观察有无渗血及导管是否通畅,如局部有渗血及时更换敷贴,必要时在敷贴上加一砂袋压迫局部减少渗出。引流管的护理防滑脱〉1、防止引流管移位或滑落：预留适当的长度，给予翻身或活动的空间。〉2、通过护患交流让患者了解置管的目的和作用。〉3、对躁动患者，必要时予肢体约束，防止自行拔管。〉4、更换胶带时，动作轻柔。〉5、更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑脱。〉6、必要时可术中预留缝线固定防感染〉1、保持负压引流球低于引流口，防止逆流。〉2、负压引流球内液体大于容积的1/2量时，应及时倾倒。〉3、放引流液时，要防止返流（可使用反折引流管或止血钳夹闭引流管）。〉4、放引流液时要注意无菌操作，保持负压引流球和引流管壁的清洁。〉5、经常挤压管壁，遵循从引流口近端向远端挤压原则，保持引流通畅。〉6、观察记录引流出物质的性状和量，外层敷料湿透及时更换并估计液体量，引流管如无液体引出可能管道被堵塞。其他1、保持良好引流功能〉1）常取半卧位〉2）一般情况下宜多翻身且尽可能及早下床活动〉3）根据医嘱调整好所需负压压力，并注意维持负压状态2、若有以下情形，及时通知医师：〉1）发烧、剧烈呕吐、腹痛〉2）引流管滑脱〉3）引流出大量鮮红色液体或其他异常液体〉4）引流量突然減少或无引流量，且纱布渗液多〉5）伤口红肿热痛，并有脓样分泌物等胸管的护理防滑脱〉1、术中预留缝线固定,宽胶布缠绕导管加强固定。〉2、引流管长度要适当(约180cm)，以利病患姿势改变，并预防牵扯胸管。〉3、翻身时教会病人用手扶住引流管，避免牵拉、受压、脱落。〉4、病患床旁应备2支大号血管钳，以便紧急或搬动病患时夹紧胸引管，避免气体进入胸腔。防感染〉1、搬动病人时，不可将引流瓶提高超过床面，更不能从病人身上越过，必要时应用2支大号血管钳夹紧，待放回地面后再打开血管钳。〉2、在活动过程中保持引流瓶的位置低于胸腔60cm,防止引流液逆流造成感染。〉3、胸腔闭式引流瓶内引流液不得超过引流管。其他〉1、病人可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，还起到减轻切口张力的作用。〉2、胸管刚插入之2小时内，每半小时检查引流液量、颜色及性质，24小时内每小时检查一次，并在引流液高度注明时间。〉3、注意各连接处紧密以防漏气。〉4、经常挤压引流管（遵循从引流口近端向远端挤压原则）保持管路通畅，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。〉5、按时巡视，测量生命体征，注意观察水柱波动情况及引流液的色、质、量，发现异常应及时告知医师并配合处理。留置尿管的护理防滑脱〉1、防止引流管移位或滑落：预留适当的长度，给予翻身或活动的空间。〉2、通过护患交流让患者了解置管的目的和作用，需在体内滞留时间、带来的问题、可能出现的不适以及需要其配合的要点，使患者有充分的心理准备，提高主动配合能力。〉3、对躁动患者，必要时予肢体约束，防止自行拔管。〉4、更换胶带时，动作轻柔。〉5、更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑脱。防感染〉1、每日用皮肤黏膜消毒剂消毒导尿管与尿道口相接处的10-15公分，预防感染。〉2、尿袋须保持低于膀胱部位，以防尿液引流不顺，造成逆流感染。〉3、尿袋出口处应随时关闭，以保持密闭，尿袋也不可以放在地上，防止受污染。〉4、宜多喝水(也可由汤、果汁等取代)，无心脏及肾脏疾病者每天2500ml~3000ml，以使每天的尿量维持在至少1500ml，可预防泌尿道感染。〉5、为保持小便呈酸性，可服用维他命C或酸性食物，可减少尿液沉淀物及感染。其他〉1、平躺时，尿袋预留的管子应平行放置在床上，利于翻身。〉2、尿管不可扭曲或受压，以防阻塞，也不可拉扯，以防出血或损伤尿道黏膜。〉3、观察引流液的色质量并记录。总结〉管道的护理属于基础护理。护士应明白导管的放置位置，掌握各管道的作用及如何护理的基础知识。加强理论的学习，掌握其相关知识。在心理上切莫小看这些管道，更不可疏忽大意或掉以轻心。并经常检查各种导管，注意观察引流液的性质和数量变化并做好记录，保持其通畅，才能发挥其应有的效能。膝关节置换术后引流管护理膝关节置换术后引流管与并发症的研究〉膝关节置换（TKA）是处理膝关节疾病终末期的主要治疗措施，因其手术操作复杂、切除范围广，术后创面渗血多，易形成关节腔内血肿等原因，而将关节内留置引流作为TKA的一项常规措施，从而起到引出关节积血、减少关节内血肿形成，进而降低关节内感染及伤口愈合不良等并发症发生的作用。但随着近几年研究的深入，对全膝关节置换术留置引流的问题颇具争议，主要集中在留置引流的必要性和拔管时间两个方面。目前主流认为TKA后应该在关节腔内留置引流，但近些年的研究发现却缺乏足够的科学依据支持。相反，有更多的研究报道TKA术后引流管能成为细菌侵入的通道，从而增加术后并发症的发生。此外由于引流消除了伤口内的血肿填塞作用，也可使伤口内压力下降而导致出血量增加。有研究表明不用引流管并不会增加患者术后的疼痛感和大腿肿胀程度，也不会延缓膝关节的功能恢复和康复时间，反而有利于手术切口愈合。但到目前为止，这种观点并未达成一致，临床上仍习惯于常规放置引流。而引流管的拔除时间，目前还存在较大争议，既往一般留置48-72小时或24小时引流量少于50ml时拔除，但有学者认为，若术后拔管时间超过24小时，有增加术后感染的机会，并且持此观点的人占大多数。因为置管的目的是引流，拔管指征依据的是引流量，引流量与时间呈正比，放置时间越长引流量越大，引流越充分。但随着时间的延长，术后出血速率也逐渐降低，引流在减少术后血肿形成的优势也逐渐减少，反而会因置管时间过长而增加感染的几率。就目前来说，TKA术后留置引流仍是术中处理的常规措施，并且延续有近半个世纪的经验，并没有因此而有严重的并发症发生，在引流管的拔除时机上综合考虑术后出血规律、引流量和引流管带来的感染风险，在无明显出血因素及引流管通畅的前提下，术后24h内拔除引流管，既减少血肿发生率又减少感染的几率，这一观点已得到众多研究支持，有一定的临床应用价值。膝关节置换术后引流管夹闭时间的研究人工全膝关节置换(TKA)是骨科较大手术之一，随着手术器械及手术技术的成熟，人工全膝关节置换术手术出血量较之刚开展时有明显减少，但仍有部分患者手术出血量较多甚至需要输血治疗。目前临床上主要采取术后早期暂时夹闭引流管的方法以试图减少术后伤口引流量，并证明其确实有效，但在夹闭时间上并不完全一致，以夹闭4小时和6小时者居多。有研究表明，术后即刻夹闭引流管4h减少引流量的效果要好于夹闭2h，这一结果与笔者在平时临床工作中的初步观察基本吻合。对于术后早期暂时夹闭切口引流管能减少伤口引流量的机制，可能与下列因素有关：夹闭引流管后手术创面渗血积存于关节腔内形成压力，从而起到了压迫止血的作用；引流液中的水分、血浆也可以被创面部分再吸收；渗血中含有较多的凝血因子，可促进创面的止血；部分引流液可能会渗入皮下和腘窝后软组织内。鉴于引流管夹闭后存在引流液无法正常引出而渗入关节周围组织的可能性，引流管夹闭后密切观察关节周围肢体的肿胀程度及有无皮下淤斑，如有组织的积血积液，尽快通畅引流。综上所述，笔者认为对全膝关节置换