新生儿CPAP及常频呼吸机

1新生儿CPAP及常频呼吸机临床应用中国医大一院新生儿科吴红敏2新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰,NICU中使用机械通气的频率较高呼吸机使用中会遇到很多问题，使用不当出现的各种并发症增多新生儿急救医生应熟练准确地掌握:呼吸机基本通气模式参数对气体交换的影响参数调节原则临床应用常规新生儿呼吸机基本通气模式持续气道正压呼吸(CPAP)常频机械通气(CMV)定压、定容、容量保证压力控制高频通气（HFV）持续气道正压通气持续气道正压通气是机械通气的一种方法，指利用正压通气技术不经人工气道，主要采取经鼻或口鼻、面罩作为联接方式进行机械通气也称持续气道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气CPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供辅助通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度和潮气量完全由患者自行控制。因此，凡应用CPAP者，其呼吸中枢的驱动必须正常，具有较强的自主呼吸能力。图中的波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受供给的高于大气压的气体压力。持续气道正压（CPAP）呼吸吸气作用：CPAP可使肺泡内压增加，可使血管外肺水从肺泡重新分布到顺应性更好的间质区带，同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿吸气时---抵抗气道塌陷，保持气道通畅，改善肺顺应性，气体易于进入肺内，降低气道阻力，减少呼吸功呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2优点：无创使用，避免气管插管，减少损伤和感染9大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良的发生率。目前无创正压通气模式经鼻持续气道正压（NCPAP）经鼻间歇正压（NIPPV）同步经鼻间歇正压（SNIPPV）经鼻高流量氧疗（HFNC）经鼻高频通气（NHFV）CPAP的应用指征（1）呼吸窘迫，在头罩吸氧时需氧浓度30%。（2）早产儿呼吸暂停。（3）在近期拔出气管插管者，出现明显三凹征或（和）呼吸窘迫机械通气患儿在拔管后可出现呼吸衰竭,表现为呼吸暂停、CO2滞留、呼吸做功增加、需氧增加而需要再次插管。在上述情况出现时，CPAP常被首先试用，在很大程度上可避免再次插管及机械通气。（4）有下列指征插管使用呼吸机：•吸入氧浓度（FiO2）＞80％以上，动脉血氧分压＜50mmHg。•动脉血中二氧化碳浓度（PaCO2）＞65~70mmHg。•难以纠正的代谢性酸中毒。•临床仍持续出现胸部凹陷体征。•持续出现呼吸暂停、心跳过慢。11CPAP的禁忌症（1）进行性呼吸衰竭不能维持氧和，PCO260mmHg，pH7.25。（2）先天性畸形：先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻孔闭塞、腭裂等。（3）心血管系统不稳定（低血压、心功能不全）。（4）呼吸驱动不稳定，如中枢性呼吸暂停。CPAP的早期应用1、对确诊为RDS的者，早期应用CPAP可减少后续使用机械通气的机会2、对早产儿生后立即预防性应用CPAP是有利还是有害尚无临床证据。3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP）技术：一般来说,RDS患儿在用CPAP时需FiO2在0.35～0.40或以上者,都应气管插管，并应用肺表面活性物质和机械通气，但也可以气管插管、应用表面活性物质然后拔管，再应用CPAPCPAP：参数设定及调节CPAP压力调节应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置。通常为3-8cmH2O，呼吸暂停为3-4cmH2O，RDS至少保证6cmH2O，但一般不超过8-10cmH2O。每次可调整1~2cmH2O，氧气浓度一般在40-60%，每次调整以5%为宜。15参数调节•临床上以血气分析、胸部X线摄片等评估CPAP的最佳水平。•尽管CPAP属无创性的治疗方法,但临床应用中也可出现并发症,包括鼻塞或导管的位置不正、堵塞、局部刺激和损伤、鼻粘膜脱落或坏死、气胸、腹胀、压力过高(8cmH2O)引起心输出量降低和CO2潴留等。16CPAP：注意事项CPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能因此而停止喂养，可留置胃管，定期抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放。产房内极早产儿，若心率＜100bpm，或自主呼吸功能不足，或有明显的呼吸困难，不宜CPAP经气管插管CPAP不推荐使用，特别早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功。经鼻塞CPAP的患儿，若病情允许，应每4-6小时休息15-20分钟，以避免局部组织受压或变形。CPAP：撤离尚无统一标准但在Fio2＞0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要FiO2较低（＜0.3），压力＜4cmH2O时，可尝试停CPAP，但有时需反复尝试，方能获得成功。常频机械通气间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV)辅助-控制通气(A/C)19间歇指令通气IMV•也称间歇正压通气intermittentpositivepressureventilation,IPPV•呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气•无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气•有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸•总通气量＝自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量•正压通气频率＝呼吸机预设频率•此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生21同步间歇指令通气SIMV•是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步•当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气•患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气•SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用•患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率23患儿自主呼吸患者诱发机械通气时间触发机械通气机械通气间隔机械通气间断间隔辅助-控制通气（A/C）•也称同步间歇正压通气（SIPPV）•辅助通气（A）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率是由自主呼吸频率所决定•控制通气（C）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气•辅助-控制（A/C）：是将A与C相结合的通气模式有自主呼吸时--自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且有同步的机械通气无自主呼吸时--呼吸机按预设频率进行机械通气25辅助-控制通气（A/C）•患儿接受机械通气的频率≥预设的频率•当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度•因此只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足•一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发26呼吸间隔时间呼吸间隔复位时间触发机械通气患者触发机械通气•应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但SIMV使用频率还是相对较高。•无论以哪种模式通气，均应尽量缩短通气时间，尽早拔管。最大限度的减少并发症的发生。28机械通气指征1、相对指征（1）频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物及CPAP干预无效（2）血气分析恶化、机械通气估计难于避免时，可考虑早期应用（3）患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担。2、绝对指征（1）长时间呼吸暂停。（2）FiO2已大于0.6-0.7，PaO250-60mmHg或TcSO285%（除外紫绀型先心病）。（3）PaCO260mmHg，伴持续酸中毒（pH值7.20-7.25）。（4）全身麻醉的患儿或休克需要呼吸支持。具备其中之一者。已确诊为RDS者可适当放宽指征。呼吸机主要参数•呼吸频率（Respiratoryrate,RR）•吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）•呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）•吸气时间（Ti）•氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）303132机械通气参数调节原则机械通气基本目的：保证有效通气——排出CO2保证有效换气——摄入O2CO2的排出•PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RRO2的摄取PaO2降低：增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最简单而直接的方法。提高PIP、PEEP、TI、RR可增加MAP。MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP范围：5-15cmH2O。RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2不改变MAP，对PaO2无明显影响RR变化超过一定范围：Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低35•PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张•提高PIP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2•PIP30cmH2O增加肺气伤危险性36PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环37I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，当FiO2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低FiO2，然后降低MAP38调节MAP注意事项•PIP或PEEP改变优于Ti改变•PEEP5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显•过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少•PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti初调参数初调参数因人、因病相异。各种疾病的初始参数有所差异，但尚无统一的标准去借鉴。参数设定是否适宜，应密切观察患儿皮肤颜色、胸廓起伏及血氧饱和度情况。动脉血气分析是评价参数是否适宜的金标准。新生儿常见疾病的初调参数呼吸机参数监测•初调或参数变化后15~30分钟检测动脉血气•血气结果偏于下表范围，应立即调整参数，一般情况下每次调节1或2个参数•每次参数变化的幅度(见下表)。•如在上表范围内，可每4~6小时监测血气•临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2经皮血氧饱和度代表SaO2末梢循环不良者应行动脉血气检测呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTIRRFiO21～2cmH2O1～2cmH2O0.05～0.1sec5bpm0.05呼吸机撤离当原发病好转，感染基本控制，一般状况较好，血气分析正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸。一般先降FiO2和PIP，然后再降低呼吸频率，同时应观察胸廓起伏、监测SaO2及动脉血气结果。当PIP≤18cmH2O，PEEP2-4cmH2O，频率≤10bpm，FiO2≤0.4时，动脉血气结果正常，可考虑撤机。当疾病处于恢复期,感染基本控制，一般情况良好,动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸，达到下述标准时撤机。临床上曾有多项研究于拔管前在气管插管状态下进行CPAP过渡，但是效果一般都不理想,甚至呼吸暂停的发生率反而增加。451、新生儿呼吸暂停呼吸及辅助呼吸—选择及参数调节47482、新生儿呼吸窘迫综合症50入院后血气除代酸外基本正常参数调节如下：PIP20、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.6应用肺表面活性物质后下调参数PIP18、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.4应用5小时FiO20.5，余参数未变。51入院时时间（H）血气指标、spo2参数调