中医内科学——腹痛(已完成)

腹痛中医内科学—脾胃系病证概述一、定义腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。二、历史沿革（一）病名《内经》最早提出腹痛的病名。《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”（二）辨证论治《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述，对脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出用附子粳米汤及大建中汤治疗等，开创了腹痛证治先河。《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之。”对腹痛辨治提出新的创见。三、范围1、腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。2、凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。病因病机一、病因1．外感时邪2．饮食不节3．情志失调4．阳气素虚外感实邪寒凝热结情志因素气滞（血瘀）饮食不节食积湿热病邪结于腹阳虚脏寒脏腑失温脉络失养腹部脏腑经络受病经脉痹阻气机淤滞不通则痛腹部经络不得舒展腹痛二、病机1、腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，外邪、饮食情志等病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。2、本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不痛则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。3、病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。三、病因病机小结诊查要点—、诊断依据1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。2、注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。3、根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状，鉴别何腑受病，明确病理性质。二、病证鉴别1、胃痛与腹痛关系及胃处腹中，与肠相连，腹相似点痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现；胃痛：胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛恶心、嗳气等见症，较少见。2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛：以腹中包块为特征腹痛病证：以腹部疼痛为主要表现。内科腹痛：常先发热后腹痛，（先热后痛）疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛：多后发热，（先痛后热）疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等；妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关，3．腹痛与外科、妇科腹痛三、相关检查1、血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高，提示有感染存在；2、血、尿淀粉酶检查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3、电子胃镜、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线(全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视等)等有助于明确病变部位和性质；4、必要时可行腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变；5、胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。辨证论治一、辨证要点l．辨腹痛性质寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减；热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，得凉痛减者；气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，嗳气或矢气则胀痛减轻；血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧；伤食：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。2．辨腹痛部位胁腹、少腹痛多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。二、治疗原则1、治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。2、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，·益气养血，不可滥施攻下。3、对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。三、证治分类l．寒邪内阻证主证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷；兼证：小便清长，大便清稀或秘结；舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：散寒温里，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。2．湿热壅滞证主证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出；兼证：小便短黄；舌脉：舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泄热通腑，行气导滞。方药：大承气汤加减。3．饮食积滞证主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减；兼证：或大便秘结；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛。方药：枳实导滞丸加减。4．肝郁气滞证主证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止；兼证：得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。5．瘀血内停证主证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈；舌脉：舌质紫黯，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。方药：少腹逐瘀汤加减。6，中虚脏寒证主证：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言；兼证：胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴做得热痛减急骤较短热邪热雍滞腑气不通腹痛急迫痛处灼热较急较短虚气血不足脏腑失养腹痛绵绵喜温喜按较缓较长实腑气不通传导失职腹胀腹痛拒按有形较急较短气气机不畅腑气不通腹痛胀满痛处不定较急较短血气滞日久血行淤滞腹部刺痛痛处不移较缓较长寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表附：人身背为阳，腹为阴，故腹痛证多偏于寒。从部位来分，上腹部即中脘属太阴，脐腹属少阴，左右为少腹属厥阴，脐下为小腹属冲任奇经，一般多根据这部位结合病因和证状作出诊断。除上腹痛已详胃脘痛外，兹分脐腹、少腹、小腹叙述如下：，(一)脐腹痛脐腹虽属少阴，一般仍包括太阴及大、小肠。痛时多在脐腹周围，喜手按或温罨，伴见肠鸣，自利，饮食少味，消化迟钝，舌苔白腻等。这类腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛无休止；久痛则为脾肾虚寒，时轻时重。前者宜散寒和中法，用排气饮(藿香、木香、乌药、厚朴、枳壳、香附、陈皮、泽泻)，寒重加肉桂，亦可用天台乌药散(乌药、高良姜、小茴香、木香、青皮、槟榔、金铃子、巴豆)，但巴豆当慎用；后者用理中汤(党参、白术、炮姜、甘草)，寒重者加附子。虫积痛亦多见于脐腹，其特征为时痛时止，痛时剧烈难忍，痛过又饮食如常，兼有形瘦和面色萎黄等证状。治疗有直接杀虫法，用化虫丸(鹤虱、苦楝根、槟榔、芜荑、使君子、枯矾)；安虫法，用乌梅丸，(乌梅、细辛、桂枝、人参、黄连、黄柏、附子、干姜、川椒、当归)。(二)少腹痛少腹属厥阴，病以肝气为多，痛时的特征均兼作胀，或牵及胁肋，得矢气轻减，治以疏肝理气法，用金铃子散(金铃子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒气滞作痛者，兼有肢冷，脉细，或吐清水酸水，用当归四逆汤(当归、桂枝、白芍、细辛、通草、红枣)。若痛时下控睾丸亦痛，或多立即觉少腹胀痛，须防疝气，用济生橘核丸(橘核、金铃子、延胡、木香、厚朴、枳实、肉桂、海藻、昆布、海带、桃仁、木通)加减，散寒理气之中兼有软坚作用。(三)小腹痛小腹属冲任二脉，小腹痛以妇科痛经病最为常见。痛经可分三个类型：一为经前痛，经前三、四天或七、几天内，先觉少腹胀痛，重的胁部和乳房亦胀，经将来时小腹亦痛剧，经行便逐渐消失；二为经行痛，经来时小腹急痛，经血涩少不利，逐渐量多，痛亦渐减，至经净痛始消失，三为经后痛，经前经行均无腹痛，经行二、三天后量渐多，或七、八天淋沥不断，开始小腹绵绵作痛，兼有下坠感及腰酸、疲乏等现象。痛经的腹痛，主要部位都在小腹，前二种属气滞、寒阻，瘀血内结，治宜调经饮(当归、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、当归、川芎，乳香、没药、蒲黄、肉桂)加减，其他如柴胡、乌药、红花、桃仁、五灵脂等理气、散寒、活血、祛瘀药，均可适当加入。后者属气血两亏，不能固摄，宜胶艾四物汤(阿胶艾叶、熟地，白芍、当归，川芎、甘草)加黄芪、党参益气，亦可加龙骨、牡蛎、升麻等固涩升提。(按)腹痛证从部位、原因、证状等方面综合来看，可以找出一般规律，即：少腹痛多气属肝，脐腹痛多寒属脾肾和大小肠，小腹痛多淤血属冲任二脉。因而有几个基本处方：气痛用疏肝理气法，当归、白芍，青皮、香附、延胡、金铃子；寒痛虚证用温运脾肾法，白术、附于、干姜、甘草，实证用疏肠散寒法，乌药、木香、砂仁、陈皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，当归、川芎、赤芍、红花、泽兰、延胡。当然这不是绝对的，并且应考虑其他病因，适当地结合。例如气痛有寒可加肉桂，经前痛可加茺蔚子；瘀痛挟寒可加艾叶，挟气可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛热证，多见于伤寒、温病邪传中焦，大便秘结，很少单独出现。我尝治一中年患者，腹痛时缓时急，自觉内热甚重，但无烦渴现象，大便干燥，隔日一行，脉滑有力。因忆朱丹溪曾说：“腹中常觉有热而痛，此为积热，宜调胃承气汤．”即用炒大黄钱半，生甘草一钱，玄明粉一钱冲，加入木香八分，黄连五分调气清热。连服三剂，腑行甚畅，痛随消失。这种腹痛，实际上由大便不畅引起，不能作为热痛。又治一患者腹痛绕脐，史较长，痛不剧烈，食少作胀，认为脾肾阳虚，投桂附八味和理中一类。我诊其脉沉弦有力，舌苔白滑。询之无形寒怕冷，除大便窘迫，挟有粘沫，下时不爽外，亦无其他痛苦。因此诊断为小肠受寒，传化失职，当温通火腑。处方：肉桂、川椒、干姜、枳实、山楂、木香、槟榔。两剂后腹痛反剧，肠呜，泻下粘秽粪便甚多，遂获痊愈。脐腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚则蜷卧汗出，手足厥冷，《金匮要略》称为“寒疝”，用大乌头煎(乌头、蜜)。乌头辛热有毒，多服能使如醉状。我用大建中汤(川椒、干姜、人参)和椒桂汤(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吴萸、柴胡、青陈皮)加减，效果亦佳。一女性患者，三十八岁，每日早起面部浮肿，冬季更明显，月经后亦较甚。经来每月超前，色紫挟块，量或多或少，多时较为舒畅，少则反觉头晕，浑身不适。经行净后有四、五天腹痛，兼下坠感，腰连两下肢亦酸痛乏力，手足冰冷不温，脉象沉细。患者就诊的目的主要为经后痛。据述痛时气力毫无，最为难受。我从证状分析，肝肾虚寒，冲任亏损，中气亦不能提挈。虽然经来色紫挟块，亦由血海虚寒所致，不同于瘀热。处方用熟地、附子、仙灵脾、艾叶、阿胶、藏红花、黄芪、白术、桂枝、白芍、茯苓。先服十剂，无不良反应；再服十剂，经行量多，色转红，净后腹痛轻减，仍有下坠感，原方去红花加升麻调养．预防调护1、腹痛多与饮食失调不关，平素宜饮食有节，要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。2、虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。3、医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。4、如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。