经鼻高流量氧疗vs.无创正压通气：如何选择

经鼻高流量氧疗vs.无创正压通气如何选择？北医三院周庆涛经鼻高流量氧疗改编自ParkeRL,etal.RespirCare2011;56:1151-5.经鼻高流量氧疗（Highflownasalcannula,HFNC）通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式HFNC的组成部分传统氧疗/NPPV/HFNC传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗•氧流量：最高15L/min，氧浓度不准确•气道湿化：无加热湿化器•氧流量：最高60L/min，氧浓度准确•气道湿化：有加热湿化器•氧浓度、气道湿化、通气支持•耐受性差传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗国产品牌技术优势传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗传统氧疗无创正压通气经鼻高流量氧疗HFNC的生理学效应气体温湿度的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%气道湿化不足的危害损害鼻粘膜结构和功能增加鼻腔阻力增加呼吸功增加气管插管难度依从性差气道湿化ParkeRL,etal.RespirCare2011;56:1151-5.气道正压与流量正相关，口腔是否闭合影响明显呼气末气道正压效应MöllerW,etal.JApplPhysiol(1985)2015;118:1525-32.上气道模型中气体清除速率与流量正相关减少死腔通气PhamTM,etal.PediatrPulmonol2015;50:713-20.HFNC时膈肌电活动显著降低降低上气道阻力减少呼吸功HFNC的临床应用FratJP,etal.ReapirCare2015;60:170-8.前瞻性观察性研究：急性低氧性呼衰患者（PaO2/FiO2≦300）急性低氧性呼吸衰竭FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.研究方案FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.HFNC耐受性优于NPPVFratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.改善氧合NPPV优于HFNCFratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.Frat等：多中心RCT：法国、比利时23个ICU，310例急性呼衰患者（PaO2/FiO2≦300且PaCO2≦45）。随机分为三组（HFNC、标准氧疗、NIV）。主要研究终点为28天插管率，次要研究终点为ICU病死率、90天病死率、无机械通气天数、住ICU天数。28天插管率无显著差异FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.28天插管率：氧合指数≦200的患者HFNC组显著降低FratJP,etal.NEnglJMed2015;372:2185-96.病死率HFNC组显著下降TuG,etal.TransplantProc2017;49:1325-30.回顾性研究：肾移植受者肺炎导致的急性呼吸衰竭（PaO2/FiO2200且PaCO2≦45）TuG,etal.TransplantProc2017;49:1325-30.HFNC增加了无机械通气天数，且有降低插管率的趋势TuG,etal.TransplantProc2017;49:1325-30.HFNC并发症少NiYN,etal.Chest2017;151:764-75.Meta分析：18项研究，3881例ARF患者（HFNC1893例、NPPV934例、COT1054例）HFNC与COT相比HFNC显著降低插管率（OR0.47[95%CI,0.27-0.84];Z=2.55,p=0.01）HFNC未能降低ICU病死率（OR0.65[95%CI,0.37-1.13];Z=1.53,p=0.13）HFNC与NPPV相比HFNC未能降低插管率（OR0.73[95%CI,0.47-1.13];Z=1.40,p=0.16）HFNC未能降低ICU病死率（OR0.63[95%CI,0.34-1.18];Z=1.44,p=0.15）OuelletteDR,etal.Chest2017;151:166-80.拔管失败危险因素年龄大存在合并症如COPD或充血性心衰SBT过程中高碳酸血症拔管后预防性使用MaqqioreSM,etal.AmJRespirCritCareMed2014;190:282-8.HFNC与文丘里面罩相比（拔管前PaO2/FiO2≦300患者）减少再插管率MaqqioreSM,etal.AmJRespirCritCareMed2014;190:282-8.HFNC改善氧合、增加舒适性HernándezG,etal.JAMA2016;316:1565-74.拔管失败高风险患者，HFNC与NPPV进行比较HernándezG,etal.JAMA2016;316:1565-74.HFNC与NPPV疗效相当（再插管率、拔管后呼吸衰竭发生率）HFNC副反应低于NPPV（因不耐受需停止治疗达方案要求时间的至少25%）0vs.42.9%，p0.001HernándezG,etal.JAMA2016;315:1354-61.HFNC显著降低72h再插管率4.9%vs.12.2%,p=0.004拔管失败低风险患者，HFNC与传统氧疗进行比较FraserJF,etal.Thorax2016;71:759-61.HFNC与LTOT相比，降低PCO2随机交叉试验：30例慢阻肺稳定期患者，LTOT（2-4L/min）/HFNC(30L/min),时间20min慢阻肺稳定期BräunlichJ，etal.MultidiscipRespirMed2015;10:27.HFNC与NPPV相比，改善PCO2疗效相当一项交叉试验：11例慢阻肺稳定期患者（PCO2≧50mmHg）HFNC(20L/min)/NIV，时间6周，每日至少5hBräunlichJ，etal.MultidiscipRespirMed2015;10:27.HFNC与NPPV治疗后PCO2均较基线显著下降，但下降水平二者无差异VitalFM,etal.CochraneDatabaseSystRev,2013(5):CD005351.心力衰竭综述：32项研究/2916例患者NPPV能够降低心源性肺水肿患者死亡风险RR=0.66(95%CI0.48–0.89)NPPV能够显著减少气管插管风险RR=0.52(95%CI0.36–0.75)NPPV不增加急性心梗的发生率RR=1.24（95%CI0.79–1.95）RocaO,etal.JCritCare2013;28:741-6.HFNC能够降低心脏前负荷10例心衰稳定期患者：心功能Ⅲ级（NYHA）、LVEF≦45%。HLNC20lpm×30min，之后40lpm×30min。主要观察指标：下腔静脉（IVC）塌陷率HFNC降低呼吸频率基线：23次/分20lpm：17次/分40lpm：13次/分HR、BP、SO2无变化MakdeeO,etal.AnnEmergMed2017Jun7.(Epubaheadofprint)HFNC能够改善呼吸困难症状RCT：心源性肺水肿急诊第一小时COT（65例）vs.HFNC（63例）结果：HFNC能够改善呼吸困难症状以下指标无显著差异：住院日使用NIV插管率病死率BaudinF,etal.AnnIntensiveCare2017;7:55.支气管哮喘急性发作PICU收治的哮喘急性发作患儿39例重症患者使用HFNC（其中10例严重呼酸，pH7.30）30例相对轻症患者使用标准氧疗总结HFNC的生理学效应气道湿化、PEEP效应、减少死腔通气、降低其道阻力HFNC比NPPV舒适性好、副反应少HFNC在以下疾病中疗效优于传统氧疗，与NPPV相似急性低氧性呼衰、拔管后使用、慢阻肺稳定期HFNC在以下疾病中具有潜在应用价值心力衰竭、支气管哮喘急性发作