第六章-手术前后病人的护理

手术前后病人的护理福清卫校叶珊案例一•2013年X月X日，发生了一起公交车事件急救入院案例二•在医院门诊，来了一位老年患者案例三消化门诊来了一个腹痛的患者•需要手术治疗。。。手术定义利用器械或仪器在活体上所完成的各种操作，是治疗疾病、创伤的一种重要的外科手段。是指病人入院后在手术前、手术中和手术后相连续的这段时间。围手术期手术前后护理•从确定手术治疗时起，到此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。•手术前期、手术中期、手术后期3个时期的护理•手术分类手术时限性择期手术限期手术急症手术手术范围大手术中手术小手术微创手术手术前病人的护理•手术前期病人确定进行手术治疗到进入手术室的一段时间护理评估㈠健康史具体病史现病史既往史手术史用药史药物过敏史个人史：抗凝血药、降压药、利尿药、皮质激素、降血糖药：青霉素、普鲁卡因•㈡身心状况心理社会状况心理状况家庭社会状况生理状况性别、年龄营养状况体液平衡状况感染情况重要器官功能护理诊断•㈠焦虑•㈡恐惧•㈢营养失调（低于机体需要量）•㈣营养失调（高于机体需要量）•㈤体液不足•㈥睡眠型态紊乱•㈦知识缺乏生理准备心理护理和社会支持术前常规六项•1、呼吸道准备•2、胃肠道准备•3、皮肤准备•4、皮试•5、备血•6、术晨七项1、戒烟术前戒烟2周2、抗感染适用于有肺部感染及咳脓痰的病人抗生素超声雾化NS40ml庆大霉素4万Uα-糜蛋白酶5mg超声雾化3、深呼吸胸部手术者，训练腹式呼吸。腹部手术者，训练胸式呼吸。4、有效咳嗽取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽。1、饮食•一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。•胃肠道手术：术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。2、置胃管或洗胃•适用于胃肠道手术病人•幽门梗阻者术前3日--温高渗盐水洗胃3、灌肠a、一般手术：术前晚用0.1%—0.2%肥皂水灌肠一次。b、直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.1%—0.2%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。急症手术禁止灌肠皮肤准备---预防切口感染剃除毛发、清洁皮肤接近手术开始时间越好若皮肤准备时间已超过24小时，应重新准备•术前用药•（抗生素-头孢类、青霉素）•术中用药（普鲁卡因）•术后用药•血型鉴定（A、B、O、AB、Rh-、Rh+）•交叉配血输血•中大型手术病人，术中输血术晨七项1.生命征（发热、月经）2.排空膀胱（大于4h）3.放置胃管（腹部）4.取下物品（义齿、发卡、首饰、手表、眼镜）5.术前给药（抗生素、抗胆碱药--30min）6.病例拍摄片（病历、X线片）7.准备术后物品（麻醉床、抢救物品）义齿金属病例资料病例资料糖尿病手术前控制血糖于5.6—11.2mmol/L、尿糖+—++。原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。心血管疾病急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手术。•高血压患者，血压控制在160/100mmHg，可进行手术手术后返回病房。。。术后护理•1、评估•2、一般护理•3、术后不适•4、术后并发症1、评估-术中情况•麻醉•输血•输液•手术情况1、评估-术后生命体征•中小--1-2h监测•大--15-30min监测体温--外科热；脉搏；呼吸；血压1、评估-外科热（背诵）术后由于机体对手术后组织损伤后分解产物、渗血渗液的吸收，病人的体温可略升高，一般在38℃左右，于手术后2-3天逐渐恢复正常不需要特殊处理术后1-2天出现2、一般护理a.体位b.饮食c.切口d.引流e.活动麻醉方式全麻：去枕平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6小时硬膜外麻醉：平卧4-6小时，可不去枕a、体位手术需要颅脑：床头抬高15o—30o，头高脚低斜坡卧位颈、胸部-高半坐卧位腹部-低半坐卧位脊柱或臀部-俯卧或仰卧位四肢-抬高患肢注意：休克病人应采用仰卧中凹卧位。非腹部手术局麻和小手术手术后即可进食椎管内麻醉手术6小时后可进食全麻手术待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食b、饮食腹部手术禁食少量流质饮食全量流质饮食半流质饮食软食或普食24—48小时，肝门排气第3—4日第5—6日第7—9日观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象渗湿、脱落、大小便污染--更换c、切口手术病人的切口分类•清洁切口--Ⅰ甲状腺大部切除术；•可能污染切口--Ⅱ胃大部切除术；•污染切口--Ⅲ阑尾穿孔切口c、切口c、切口丙级愈合：（切口化脓，需切开引流处理，换药）切口愈合分级甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应乙级愈合：红、肿、热、痛，但未化脓（酒精湿敷--未化脓）c、切口c、切口甲级愈合乙级愈合丙级愈合练习男性，21岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术后1周拆线，切口红肿，两天后红肿消退，该切口属于A、Ⅱ类甲级B、Ⅱ类乙级C、Ⅲ类甲级D、Ⅲ类乙级E、Ⅲ类丙级头、面、颈部---4—5天减张缝合--14天胸部、上腹部、背部、臀部7—9天四肢--10-12天下腹部、会阴部---6-7天c、切口引流管种类胃管、导尿管（置于空腔脏器）胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）引流管护理共同原则固定通畅无菌观察拔管d、引流d、引流d、引流尽早、床上、床下意义•增加肺活量•促进血液循环•预防下肢静脉血栓•促进胃肠道蠕动•恢复膀胱功能e、活动3、术后不适•发热•疼痛•腹胀•恶心、呕吐•呃逆•尿潴留发热•超过39℃--物理降温疼痛一般术后24小时内疼痛最剧烈---止痛2—3日后逐渐减轻--耐受--不用药腹胀原因胃肠功能受抑制腹膜炎或低血钾处理方法早期下床活动胃肠减压肛管排气纠正低血钾和治疗腹膜炎恶心、呕吐原因麻醉反应最为常见急性胃扩张、肠梗阻等处理方法平卧头偏向一侧，以防误吸遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安10mgim）观察呕吐及呕吐物情况呃逆常见原因神经中枢或膈肌直接受刺激所致处理方法压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗。尿潴留若病人术后6—8小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。处理方法无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩导尿。注意：第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管1—2天。第一次放尿量不超过800—1000ml。术后并发症•出血•切口感染•切口裂开•肺不张及肺部感染•泌尿系统感染•深静脉血栓出血临床表现伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表现（出血量大）处理方法少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药出血量大：补充血容量、手术探查止血•清洁切口和可能污染切口并发感染•特点：①疼痛不减反加重②体温不降反升高切口感染切口感染处理方法未形成脓肿：局部热敷、湿敷（酒精湿敷）、使用抗生素脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合常发生于手术后3—4日切口裂开多见于腹部手术后及临近关节处常发生于手术后一周分类完全裂开部分裂开处理方法完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎禁忌立即回纳腹腔内容物肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者临床表现：高热、胸痛、剧烈咳嗽、浓痰呼吸音减弱X线：絮状阴影肺不张处理方法翻身、拍背及体位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超声雾化抗生素治疗尿路感染--常继发于尿潴留尿路感染上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检-白细胞尿频、尿急、尿痛。处理方法解除尿潴留多饮水应用抗生素深静脉血栓多见于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖病人。处理方法抬高患肢、制动忌经患肢静脉输液严禁局部按摩，以防血栓脱落给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗。•成人术前需要应用降压药的血压（mmHg）指标是超过•A.130/90•B.140/90•C.150/100•D.160/100•E.170/110•术后3～6•A•B•C•D•E•男性，18岁，因转移性右下腹痛l2小时人院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便，查体：面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67／8kPa(80／60mmHg)，腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱•该患者目前情况，应考虑为何种可能•A术后肠麻痹•B术后疼痛所致•C术后尿潴留•D术后腹腔内出血•E机械性肠梗阻•为明确诊断，最好选择采取何种措施•A继续观察病情变化•B腹部X线透视•C腹部B超•D诊断性腹腔穿刺•E导尿•．诊断明确后，应采取何种治疗方法•A镇静、止痛治疗•B留置导尿管•C输液输血治疗•D持续胃肠减压•E剖腹探查术