小儿急腹症

小儿急腹症小儿急腹症常见病急性阑尾炎58%肠套叠22%肠梗阻阑尾炎阑尾解剖位于右髂窝，外形呈蚯蚓状长约5-10cm，直径0.5-0.7cm起源于盲肠根部，是三条结肠带的会合点阑尾尖端指向A—正常位置B—盆位C、D—盲肠下位E—盲肠外侧位F—盲肠后位G—回肠前位H—回肠后位超声下正常阑尾形态阑尾外径小儿小于6mm，壁厚小于2mm阑尾腔或萎瘪或充盈高回声粪渣或少量积气阑尾壁层次清晰周围系膜不肿使用高频探头小儿腹壁薄，易探查阑尾3--6岁，94.1%可以显示正常阑尾1--3岁，84%可以显示正常阑尾如何寻找阑尾首先找回盲部，回盲部类似“蘑菇头”。再找盲肠开口，是有盲端的一段肠管。阑尾一般位于右侧髂血管内侧。新生儿回盲部位置较高，一般位于肝下。有时位置较深，特别是大童，可以适当充盈膀胱后探查。正常回盲部正常阑尾阑尾炎病因阑尾腔阻塞：正常情况下腔内可有内容物，小儿阑尾腔细小，容易发生阻塞，引起分泌物引流不畅，造成阑尾肿胀，张力增高，继而影响阑尾壁的血运，导致感染的发生，最常见的是粪石阻塞。感染因素：致病菌多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌，并伴有厌氧菌的感染。临床表现转移性右下腹痛（婴幼儿表现为哭闹）恶心、呕吐形成粘连后偶有肠梗阻症状实验室检查：白细胞计数中性粒细胞增高，C反应蛋白增高病理急性单纯性阑尾炎：炎症限于粘膜层化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，粘膜破坏，浆膜充血坏疽性阑尾炎：粘膜大部分溃烂，阑尾壁坏死、穿孔，穿孔后可形成脓肿婴幼儿阑尾炎特点婴幼儿大网膜短而薄，发育差，穿孔后炎症不易局限，可扩散腹腔形成多处脓肿。因此要常规探查肝、脾内有无蔓延的感染灶超声诊断重要诊断指标：阑尾周围系膜或网膜增厚、肿胀急性单纯性阑尾炎阑尾外径多在1cm以内，粘膜增厚，厚约0.2--0.3cm，腔内无液性暗区，部分病例仅表现为盲端增粗，故要探查阑尾全程。周围系膜增厚、回声增强化脓性阑尾炎阑尾全程增粗，外径多大于1cm阑尾壁增厚或被撑得很薄粘膜结构分辨不清阑尾张力高，腔内充满液性暗区腔内可见粪石此时允许手术坏疽性阑尾炎阑尾穿孔、阑尾脓肿脓液流出，阑尾腔多已萎瘪粘膜仍增厚阑尾周围及局部肠间隙可见不规则的片状低回声，早期为脓液，后期为粘连阑尾炎术后并发症切口感染出血粘连性肠梗阻阑尾残株炎急性阑尾炎鉴别诊断回盲综合征：回盲部、末段回肠肠壁肿胀急性阑尾炎鉴别诊断梅克尔憩室炎1.症状酷似阑尾炎，部分术中才能发现。2.腹痛部位多接近脐部。3.梅克尔憩室位于距回盲瓣40-70cm处4.回盲部正常急性阑尾炎之鉴别诊断右侧输尿管结石1.突发性的右下腹剧烈放射性绞痛2.右下腹无明显压痛3.尿检见多量红细胞4.B超：肾积水并输尿管扩张，可见输尿管结石阴影。X线片可见输尿管结石阴影。急性阑尾炎之鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔1.扩散性的右下腹痛2.突发性的剧烈腹痛3.上腹疼痛和压痛4.腹壁板样强直5.腹部平片见膈下游离气体急性阑尾炎之鉴别诊断妇产科疾病1.异位妊娠：突然下腹痛，有停经史和阴道不规则流血史。2.黄体囊肿破裂：临床变现与异位妊娠相似，但没有停经史。超声下两种疾病表现也相似：盆腔混合性、形态不规则、边界不清的包块，大量的盆腔积液、或腹腔积液。3.其他：卵巢扭转、急性输卵管炎、急性盆腔炎等小儿肠套叠定义肠套叠是指一部分肠管及其系膜套入临近的一段肠腔内，是婴幼儿时期常见的急腹症。发病年龄80%为两岁以下高峰4-10个月3岁以上多为继发。诱因各种原因导致的肠痉挛，致使肠管蠕动紊乱。婴幼儿回盲部系膜不固定，系膜过长、松弛，回盲部高位，游动度大。回盲部系膜淋巴结肿大，回盲末端集合淋巴小节增生增厚。病因分原发性和继发性。95%为原发性，套叠肠管及附近找不到器质性病变。5%继发性，例如肠息肉、梅克尔憩室、肠重复畸形、腹型紫癜、淋巴瘤等。临床表现腹痛、阵发性哭闹、伴有呕吐血便、果酱样大便腹部包块一般48小时内空气灌肠即可复位，因此及时诊断十分重要常见类型1.回结型肠套叠：常见，外径3.5--4.0cm2.小肠套：套叠较小，位置较高，偶有多发，外径1.8--2.0cm，回盲部正常。3.一过性肠套叠。4.继发性肠套叠超声表现典型超声图像：同心圆征、炸面圈征、炸面圈征+新月征。（横切面）套筒征、假肾征（纵切面）包块多位于右上腹回结型肠套叠小肠套的诊断套叠包块较小，横截面直径一般小于2cm。位于中腹部或左腹部形态较规则，新月征少见回盲部形态正常继发性肠套叠息肉（小肠、结肠、P-J综合征）肿瘤（淋巴瘤）过敏性紫癜回盲部、末段回肠肠壁肿胀（回盲综合征）肠重复梅克尔憩室鉴别诊断肠套叠的超声图像具有特征性，一般无需鉴别。只有在腹型紫癜肠壁明显增厚的情况下，一定用高频探头仔细观察，勿将增厚的肠壁与肠套叠的鞘部肠管混淆。