宫颈癌筛查难点与对策

宫颈癌筛查难点与对策内容2宫颈癌筛查的困惑选择合适的筛查方法和筛查策略√中国宫颈癌筛查的现状3筛查的现状中国80%的人在健康方面的投入花在了临死前一个月的治疗上-----有病才会关注现有筛查主要是“机会性筛查”：妇女因不适去医院就诊，在医院偶然进行的筛查，多集中在城市妇女，筛查方法包括HPV检测和液基细胞学（主要是细胞学）卫生部办公厅副主任毛群安指出：我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。中国宫颈癌筛查的现状4筛查的现状我国政府在“十二五规划”中提出要重视宫颈癌的筛查和预防，但人均资源有限。“组织性筛查”：普通人群筛查•国家两癌筛查，由妇科等临床科室承担2009-2011年国家启动农村妇女两癌筛查，共计完成1169万人次，其中多采用巴氏细胞学涂片2012－2015年期间，国家计划每年为1000万名农村妇女免费进行宫颈癌筛查•健康体检：仅少部分有疾病防范意识人群或单位进行体检但实际上，中国大陆年龄25-65岁妇女，高达3.52亿，这些人群都是宫颈癌筛查的适龄人群。中国宫颈癌筛查市场的渗透率2%，而美国和欧洲的市场渗透率为30%和8%2009—2013年国家两期宫颈癌筛查项目结果2009-2013年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率（1/10万）5•五年共检出43,654例宫颈癌及癌前病变（共计检测70,050,000人）•宫颈癌前病变37,848例（检出率0.05%）•宫颈癌5,806例（检出率0.008%）中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率对比6地区地区受检人数癌前病变（100%）浸润癌（100%）乔友林研究数据高发地区（careHPV/HC2）187663.710.27中发地区（careHPV/HC2）55962.980.09低发地区（careHPV/HC2）26371.400.04赵更力研究数据2013年农村妇女（careHPV/液基）7500例1.210.02国家两癌筛查2009-2013年全国农村妇女（Pap)43,654例0.050.0082009-2013年国家两癌筛查中，宫颈癌前病变和宫颈癌检出率明显偏低！1、赵方辉，乔有林等2010年柳叶刀肿瘤学杂志.LancetOncology.November12,2010DOI:10.1016/S1470-2045(10)70256-42、刘颖。中国农村妇女“两癌”检查项目介绍。国家卫生计生委妇幼健康服务司，2014.8国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议建议：7加强项目管理加强基层人员培训加强信息管理，提高信息质量探索更有效的“两癌”检查方法，提高筛查效果--探索更有效的适合中国的筛查模式：2014年开始应用HPV检测作为宫颈癌初筛方法试点目前中国HPV检测行业现状截至2014年底，共有27个厂家超过60种HPV检测产品技术种类繁多进口/国产……FDA/CE/CFDA……杂交捕获法/膜杂交法/荧光定量PCR法……临床医生的困惑那些方法准确性高？那些结果有临床意义？9目前中国宫颈癌筛查策略•选哪种策略？•高危型HPV检测联合细胞学筛查•单独HPV检测（12+2）筛查，细胞学分流•高危型HPV检测联合细胞学筛查（正式）•单独HPV分型检测（12+2）筛查（过渡）•单独高危型HPV检测初筛，细胞学分流欧洲EUROGIN美国ASCCP中国WHO内容10宫颈癌筛查的困惑选择合适的筛查方法和筛查策略√我们关注什么？11初筛管理宫颈癌筛查2015年3月全国妇产科年会郎景和院士提出“八字方针”：12精确筛查，风险分层宫颈病变与HPV感染的关系13•约70%的HPV感染会在1年内自我清除，•约90%的HPV感染会在2年内自我清除，•约10%的HPV感染会持续存在。•高危型HPV持续感染是宫颈癌明确病因筛查中初筛的根本或核心是什么？14什么是筛查？在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来，筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度o巴氏涂片〉〉〉液基细胞学〉〉〉HPV检测筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏度，同时最小化对人群的伤害o单独细胞学初筛〉〉〉细胞学联合HPV初筛美国ASCCP指南的纠结：联合筛查？单独HPV初筛？HPV检测（杂交捕获二代技术careHPV/HC2）推动ASCCP指南的更新2001美国ASCCP指南推荐采用细胞学单独初筛，HPVDNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006年ASCCP和2009ACOG指南推荐HPVDNA检测+液基细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将高危型HPV检测联合细胞学筛查间隔延长至5年美国NCI组织的采用杂交捕获二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究数据发表来自欧洲7项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术+细胞学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果指南明确指出：第一步初筛：30-65岁妇女首选高危型HPV联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜高危型HPV－高危型HPV－高危型HPV＋高危型HPV＋高危型HPV＋/－细胞学－细胞学ASCUS细胞学－细胞学ASCUS细胞学LSIL+5年常规筛查阴道镜选择1：12月后重复高危型HPV联合细胞学检测3年后联合检测选择2：16/18分型16/18＋16/18－阴道镜12月后重复高危型HPV联合细胞学检测美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案美国ASCCP指南的纠结：联合筛查？单独HPV初筛？HPV检测（杂交捕获二代技术careHPV/HC2）推动ASCCP指南的更新2001美国ASCCP指南推荐采用细胞学单独初筛，HPVDNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006年ASCCP和2009ACOG指南推荐HPVDNA检测+液基细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将高危型HPV检测联合细胞学筛查间隔延长至5年美国NCI组织的采用杂交捕获二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究数据发表来自欧洲7项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术+细胞学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果2015年ASCCP发表暂行版指南，，推荐单独HPV初筛可用于现行宫颈癌筛查的替代方案。暂行版？美国指南对于单独HPV检测用于宫颈癌初筛考虑GreaterChinaCommericalSummit研究比较了单独细胞学、联合筛查（25-29岁单独细胞学、30岁以上联合CobasHPV检测）、CobasHPV单独检测三种筛查策略。针对CIN3+病变，单独细胞学筛查敏感性为47.8%，细胞学联合CobasHPV检测筛查敏感性为61.7%，单独CobasHPV检测筛查敏感性为76.1%。ASCCP正式指南依然不会采纳ATHENA数据结果批准Cobas分型检测应用于宫颈癌初筛。ATHENA研究是目前全球规模最大的宫颈癌筛查临床项目，使用罗氏Cobas4800HPV检测、液基细胞学检测对大于25岁的妇女进行平行筛查，目的在评价Cobas4800HPV检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证PCR分型检测是否可用于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。联合筛查的准确性最高可达100%GreaterChinaCommericalSummit目前，大量循证医学数据显示，高危型HPV联合细胞学检测，敏感性最高可达100%2.Mayrand,M.H.etal.(2007)HumanpapillomavirusDNAversusPapanicolaouscreeningtestsforcervicalcancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.etal.(2006)Humanpapillomavirustestingandliquid-basedcytology:resultsatrecruitmentfromthenewtechnologiesforcervicalcancerrandomizedcontrolledtrial.J.Natl.CancerInst.11,765.4.Biscotti,C.V.etal.(2005)AssistedprimaryscreeningusingtheautomatedThinPrepimagingsystem.Am.J.Clin.Pathol.2,281.5.ThinPrepPapImagingSystemOperationSummaryandClinicalInformation.Partno.86093-001Rev.E.00.2006.CytycCorporation.杂交捕获二代技术•ASCCP、ACS、ASCP联合全球25家权威机构，成立6个小组共同回顾分析1995-2012年间1万多篇文献，并专门筛选评估HPV检测在筛查中的应用。结论推荐中明确指出：2012ASCCPsupportinginformation美国ASCCP指南对于HPV检测方法的推荐•杂交捕获二代技术是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何HPV检测方法（包括HPV分型）与杂交捕获二代技术相比，其临床性能有待进一步的研究验证。指南明确指出：第一步初筛：30-65岁妇女首选高危型HPV联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜高危型HPV－高危型HPV－高危型HPV＋高危型HPV＋高危型HPV＋/－细胞学－细胞学ASCUS细胞学－细胞学ASCUS细胞学LSIL+5年常规筛查阴道镜选择1：12月后重复高危型HPV联合细胞学检测3年后联合检测选择2：16/18分型16/18＋16/18－阴道镜12月后重复高危型HPV联合细胞学检测美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案FDA批准的四种HPV检测技术临床效能比较杂交捕获二代技术（careHPV/HC2)精确筛查效能对比1.M.J.Bannicker.etal.JClinMicrobiol.2014;2.CervistaHRTestPackageInsert;全基因组鸡尾酒混合探针敏感性为97.5%1荧光定量PCR法酶切信号放大法mRNA恒温扩增法仅针对L1区设计探针敏感性为91.4%1仅针对L1/E6E7区设计探针敏感性为92.8%2仅针对E6E7区设计探针敏感性为91.4%1欧洲推荐的单独采用HPV检测做初筛的方案欧洲EUROGIN推荐：单独采用高危型HPV检测做初筛准确性比较：几种高危型HPV检测做初筛准确性比较*YongjungPark.etal.ComparisonoftheAbbottRealTimeHigh-RiskHumanPapillomavirus(HPV),RocheCobasHPV,andHybridCapture2AssaystoDirectSequencingandGenotypingofHPVDNA.JournalofClinicalMicrobiology.2012,50:2359-2365.杂交捕获二代技术2015年欧洲EUROGIN宫颈癌筛查指南推荐•将常见的HPV检测技术分为两类：杂交捕获二代技术及所有PCR方法•所有HPV检测技术，性能不低于金标准—杂交捕获二代技术（H