利尿药及脱水药PPT课件

利尿药及脱水药利尿药作用于肾脏：肾小管促进水和电解质排泄主要用于水肿的治疗，也可用于高血压、心衰的治疗尤其是Na＋利尿剂按效能和作用部位分三类：高效利尿药：袢利尿药中效利尿药：噻嗪类利尿药低效利尿药：保钾利尿药、碳酸酐酶抑制药尿的生成和生理学基础尿液的生成：肾小球滤过：除蛋白质血C外均滤过→原尿180L/d肾小管重吸收：９９％终尿１～２L／d重吸收和再分泌功能肾小球滤过压↑→尿量↑肾血流量↑→尿量↑但由于球管平衡机制，利尿作用很弱利尿药作用部位肾小管组成功能基础：1.近曲小管：吸收原尿中60%～70%的Na+Na＋－H＋交换子CO2+H2OH2CO3H++HCO3-碳酸酐酶（CA)碳酸酐酶(CA)2.髓袢升支粗段髓质和皮质部：吸收原尿中30%～35%的Na+Na+-K+-2Cl-共转运子伴Ca2+、Mg2+重吸收；重吸收Na+时不伴水的重吸收－参与肾的稀释功能间质Na+↑促进集合管水的吸收－参与肾的浓缩功能3.远曲小管：吸收原尿中10%的Na+Na+-Cl-共同转运子Ca2+主动重吸收(组织间液侧Na+-Ca2+交换;受PTH调节)4.集合管：吸收原尿中5%的Na+Na+-K+交换醛固酮调节分类1.高效能利尿药髓袢升支粗段（故又称袢利尿剂）呋塞米、布美他尼、依他尼酸等2.中效能利尿药远曲小管近端噻嗪类3.低效能利尿药远曲小管远端和集合管螺内酯、氨苯蝶啶近曲小管乙酰唑胺高效能利尿药(袢利尿药)呋塞米furosemide速尿、呋喃苯胺酸布美他尼bumetanide依他尼酸etacrynicacid利尿酸磺胺衍生物药理作用与机制☆1.利尿作用强、快、短抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共转运子2.促肾PG合成，增加肾血流3.直接扩张血管高效能利尿药•排出大量Na+、Cl-、K+：低血钠、低氯碱血症、低血钾•增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁•↓肾的稀释与浓缩功能：等渗尿远曲小管和集合管Na＋－K＋交换↑Ca2+在远曲小管主动重吸收，血钙变化不大临床应用急性肺水肿及脑水肿☆利尿→血容量↓→回心血量↓→前负荷↓扩张A→阻力↓→后负荷↓严重水肿急慢性肾功衰:冲洗高钙血症:静脉注射（+NS）加速某些毒物的排泄：强迫利尿高效能利尿药心功改善,缓解肺水肿不良反应1.水与电解质紊乱☆低血容量－脱水低血Na+、K+、Mg2+、低Cl-碱血症高效能利尿药2.耳毒性：大剂量静注眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小机制：内淋巴电解质成分改变损伤耳蜗管基底膜毛细胞3.高尿酸血症血容量降低引起4.其他恶心、呕吐、腹泻过敏（磺胺结构）中效能利尿药噻嗪类利尿药：利尿、降压氢氯噻嗪（DHCT,双氢克尿噻）药理作用、机制与临床应用☆1.利尿作用—温和、持久A.抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子用于轻、中度心性水肿B.促Ca2+重吸收:用于高尿钙症伴肾结石2.抗利尿作用用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症3.降压作用用于高血压(一线药之一）中效能利尿药不良反应☆1.电解质紊乱低血钾（远曲小管远端Na＋－K＋交换代偿↑）、低血容量、低血镁、低血钠、低氯性碱血症2.高尿酸血症痛风者慎用3.代谢变化高血糖、高脂血症，糖尿病者慎用4.其他胃肠道症状、过敏反应中效能利尿药“四低三高”低效能利尿药螺内酯(spironolactone安体舒通antisterone）☆〔药理作用机制〕醛固酮拮抗剂，抑制远曲小管远端和集合管的Na+-K+交换，排Na+留K+弱，多与高、中效利尿药合用〔临床应用〕慢、久作用与体内醛固酮浓度有关用于伴醛固酮↑的水肿：CHF、肝硬化、肾病综合征〔不良反应〕高血钾性激素样作用螺内酯氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride）直接抑制远曲小管远端和集合管Na+-K+交换阻Na+通道，↓Na+再吸收↓Na+-K+交换→↓K+分泌：留K+作用不依赖醛固酮☆常与高、中效能利尿药（排钾利尿药）合用治疗顽固性水肿乙酰唑胺肾→抑制近曲小管Na＋－H＋交换弱利尿↓碳酸酐酶眼睫状体→↓房水→↓眼内压：治青光眼脑脉络丛→↓脑脊液防高山病碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄不良反应：多WHY?脱水药渗透性利尿药特点①注射后不易通过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过③不易被肾小管再吸收甘露醇（mannitol）的作用和用途组织脱水眼内压治脑水肿治青光眼利尿治药物中毒管型形成肾组织脱水肾血管扩张肾血流量预防急性肾衰血浆渗透压全速静注（10ml/min，15ml/min）脑水肿、降低颅内压的首选药☆甘露醇（mannitol）静脉给药--脱水口服给药--泻药不良反应：•一过性头痛、眩晕、视力模糊•循环血容量↑→心脏负荷↑心功能不全及活动性颅内出血:禁用进展一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。1.该病人治疗方案是否可行？2.该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？3.出现肾功能衰竭后，给予血液透析抢救是否合理？思考题患者最近一直在服用利尿药，但水肿依然不见退。在看病时医生询问饮食情况，发现他口味偏重，爱吃炸鱼、酱肉、咸菜等食物，医生说是吃盐过多影响了药效。为什么吃盐多会影响药效呢？利尿药与解热镇痛抗炎药合用疗效为何会减弱？重点利尿药的分类、每类作用机制、代表药名、主要的不良反应（尤为对血钾的影响）甘露醇的临床应用Na+高渗H2OATP肾小管细胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共转运子2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯(排钠留钾)醛固酮(留钠排钾)低血钾用药后1～4周出现表现为：食欲不振,恶心,呕吐,腹胀,心律失常•心衰患者易致心律失常、增强强心苷对心脏毒性；•肝硬化病人诱发肝性脑病氢氯噻嗪降压机制1初期（2-3w），血容量↓→收缩压↓2后期，c内Na+↓→Na+/Ca2+交换↓→c内Ca2+↓→血管平滑肌舒张→舒张压也↓全球畅销500强抗高血压药中的9个复方制剂缬沙坦＋氢氯噻嗪氯沙坦＋氢氯噻嗪厄贝沙坦＋氢氯噻嗪替米沙坦＋氢氯噻嗪氨氯地平＋贝那普利依那普利＋氢氯噻嗪喹那普利＋氢氯噻嗪莫西普利＋氢氯噻嗪氨氯地平＋阿托伐他汀