异位妊娠(第8版)

11第二节异位妊娠ectoptcpregnancy222第二节异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图3正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节异位妊娠4异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床发病率：约2％95％为输卵管妊娠是常见的急腹症第二节异位妊娠5第二节异位妊娠6一、输卵管妊娠壶腹部占78%其次峡部、伞部间质部少见第二节异位妊娠7病因输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵官发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他：肿瘤压迫输卵管子宫内膜异位症一、输卵管妊娠8病理1.输卵管妊娠流产（8～12周壶腹部妊娠多见）2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕反复出血、血肿形成、机化、粘连一、输卵管妊娠9病理4.继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠uterus105.子宫的变化：病理一、输卵管妊娠增大变软内膜出现蜕膜反应子宫内膜过度增生及分泌反应11•（1）停经：多有6～8周停经史•20%～30%患者，把不规则阴道流血误认为月经临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血一、输卵管妊娠12（2）腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。•流产或破裂之前：一侧下腹部隐痛或酸胀痛•流产或破裂时：突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐•血液积聚于直肠子宫凹陷时出现肛门坠胀感，血液流向全腹时疼痛向全腹部扩散1213（3）阴道流血：暗红色或深褐色，少量点滴状，一般不超过月经量。极少数患者阴道流血量较多，类似月经。（4）晕厥与休克：腹腔内出血越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）腹部包块13141.血β-hCG检查诊断血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠10～15ng/ml，流产可能＜5ng/ml，需排除异位妊娠一、输卵管妊娠15•一般情况贫血貌、休克征腹部检查压痛、反跳痛、移动性浊音盆腔检查宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴道后穹隆饱满子宫漂浮感体征：一、输卵管妊娠16（3）妇科检查：阴道、宫颈着色，阴道内常有少量血性分泌物•流产或破裂者阴道后穹窿饱满，触痛明显，宫颈举痛或摇摆痛•子宫稍大、质软，内出血多时子宫有漂浮感•患侧附件区可触及包块，触痛明显1617五、诊断1.β-HCG：•宫外孕患者体内β-HCG显著低于宫内妊娠，可作为早期诊断异位妊娠的重要方法•评价保守治疗的效果17症状+体征183.B型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢一、输卵管妊娠194.阴道后穹隆穿刺诊断穿刺部位：直肠子宫陷凹腹腔内出血：可抽出暗红色不凝血（将标本静置10分钟）一、输卵管妊娠20诊断5.腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准确诊同时行手术治疗禁忌证：大量腹腔内出血、休克子宫输卵管妊娠一、输卵管妊娠216.子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断刮出物见绒毛：宫内妊娠刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠一、输卵管妊娠22•与以下疾病鉴别：鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转一、输卵管妊娠23•鉴别要点鉴别诊断症状：停经、腹痛、阴道流血、休克体征：体温、盆腔检查实验室检查：血WBC、HB、β-hCG、B型超声阴道后穹隆穿刺一、输卵管妊娠24治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠25期待治疗适应证（1）疼痛轻微，生命体征稳定（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂证据（4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降（5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及（6）无腹腔内出血（7）征得患者及家属同意注意监测、必要时改行药物或手术一、输卵管妊娠26治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠27化学药物治疗----早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者•药物治疗指征（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L（5）无明显内出血一、输卵管妊娠28化学药物治疗•全身或局部用药•甲氨蝶呤（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d或50mg/m2im×1次注意监测、必要时改行手术一、输卵管妊娠严密观察病情变化，监测血β-HCG，定期复查B超29中药治疗活血、化淤、消症一、输卵管妊娠30治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠31保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女方法：伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物一、输卵管妊娠32根治手术（切除输卵管）适应证：（1）适用于无生育要求者（2）内出血并发休克者（3）输卵管间质部妊娠者一、输卵管妊娠33腹腔镜手术（可行保守或根治手术）适应于生命体征稳定的患者一、输卵管妊娠34二、其他部位异位妊娠•卵巢妊娠：发病率为1∶7000～1∶50000•腹腔妊娠：发病率约1∶15000•宫颈妊娠：发病率约1∶18000二、其他部位异位妊娠35卵巢妊娠（ovarianpregnancy）临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主二、其他部位异位妊娠36腹腔妊娠（abdominalpregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠37宫颈妊娠（cervicalpregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠