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10.2产后出血10.2Postpartumhemorrhage上海交通大学护理学院桑未心av72电影产后出血教学目标一、识记1.能准确陈述：产后出血的定义、原因、可能的护理诊断、首选的宫缩剂。一、识记2.能迅速说出：产后出血的处理原则；产后首次排尿的时间3.能准确识别本节的英文专业名词。二、理解1.能用自己的语言解释为何：妊高征是产后出血的诱发因素？死胎是导致产后出血的原因？阴道壁血肿的常见主诉是肛门坠胀感？哪些产妇禁用麦角新碱？为什么？二、理解2.能根据检查胎盘获得的体征，判断常见的胎盘性产后出血的病因。3.能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护理措施。三、应用1.能用所学知识，制订一份预防产后出血的护理措施。本单元教学计划1、复习相关知识2、以个案分析讲解产后出血病因和处理原则3、讲授预防产后出血的护理措施4、复习以往知识，指导预防产后出血5、个案分析复习已学过的知识(1)1.胎盘娩出后宫底位置的体表投影胎盘娩出后宫底在脐平R胎儿娩出后胎盘剥离未排出胎盘娩出后复习已学过的知识(1)2.胎盘剥离征象宫底上升阴道少量流血外露脐带延长按耻骨联合脐带不回缩10.2产后出血(PostpartumHemorrhage)定义:时间出血量产后24小时内＞500ML流行病学产妇死亡的首位原因。80%发生在产后2小时内。晚期产后出血可发生于产后1-2周，甚至更晚。严重者的后遗症--席汉综合征。个案一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。个案分析1.哪些症状应考虑产后出血？2.接着考虑可能是何原因？4.最后拟定处理原则3.需收集哪些客观依据？【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState休克前期或休克症状主诉肛门坠胀感宫底轮廓不清，不按摩又变软宫底上升,挤压排出血块软产道活动性出血频死的感觉【NursingAssessment】（一）MedicalHistory根据症状考虑病因（原因）多次人流、子宫肌瘤、多胎、妊高征—前置胎盘、胎盘早剥—助产操作不当—重症肝炎、血小板减少症--宫缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState提示：软产道损伤或缝合不好，主诉肛门坠胀感（排便感）子宫与直肠的位置子宫阴道在前直肠在后，一旦软产道血肿，压迫直肠产生排便感【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination1.评估出血量盆接法较普及,不适目测法常偏低称重法复杂【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination3.腹部检查胎盘未排出，宫底升高—胎盘因素未扪及宫底，按摩变硬，停止按摩又变软—宫缩乏力宫缩好，出血多，色猩红—凝血障碍、软产道裂伤【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination4.软产道检查查宫颈、阴道穹隆5.胎盘检查(发现考虑诊断)o胎盘、胎膜的不完整—胎盘、膜残留o陈旧血块附着—胎盘早剥o胎膜破口＜7cm--前置胎盘o胎盘边缘有断裂的血管--胎盘小叶残留【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination胎膜破口＜7cm为前置胎盘大于7cm小于7cm【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination胎盘小叶副胎盘血管血管副胎盘残留【TherapyPrinciple&NursingIntervention】检查+止血+抗休克+抗感染有效止血【TherapyPrinciple&NursingIntervention】一.预防为主(2)分娩期：胎头、肩相隔3分钟娩出，肩娩出即用缩宫素胎盘未剥离不可牵拉，已剥离即娩出【TherapyPrinciple&NursingIntervention】一.预防为主(3)产褥期：产后2小时出血量≥100ml产后2-4小时出血≥200ml处理第四产程30分钟观察一次产后6小时内排空膀胱早期吸吮乳头为何强调需排空膀胱？膀胱与子宫的位置膀胱前子宫后膀胱充盈子宫被顶出盆腔不能很好收缩产后出血吸吮乳头与控制产后出血的关系吸吮乳头子宫收缩出血减少【TherapyPrinciple&NursingIntervention】二.止血措施1。宫缩乏力（1）按摩子宫按摩宫底【TherapyPrinciple&NursingIntervention】二.止血措施1宫缩乏力（1）按摩子宫腹壁按摩宫底腹壁-阴道双手按摩子宫耻骨联合阴道二.止血措施(2)应用宫缩剂心血管病者禁用(3)宫腔填塞：由宫底向外填紧，24H取出，取前用宫缩剂【TherapyPrinciple&NursingIntervention】麦角新碱【TherapyPrinciple&NursingIntervention】2.软产道裂伤伤口--逐层超顶端缝合;血肿—切开、清除、再缝合切口超顶端缝合4.凝血功能障碍5.抗休克6.心理支持【TherapyPrinciple&NursingIntervention】二.止血措施3.胎盘因素粘连—徒手剥离残留—刮取植入—切开子宫探查嵌顿—麻醉、导尿、取出个案一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。个案1.哪些症状应考虑产后出血？2.接着考虑可能是何原因？4.最后拟定处理原则3.需收集哪些客观依据？1.主诉有排便感，有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液2.软产道损伤（4050克巨大儿，产钳助产可能损伤阴道）3.做肛查，测血压、脉搏，量杯测出血量4.阴道检查，缝合活动性出血点，或血肿拆开重缝，术后用止血剂和抗生素个案分析10.3子宫破裂(ruptureofuterus)教学目标一、识记1.能准确陈述：子宫破裂的定义、原因、腹部和肛门检查的阳性体征、实验室检查的特征性数据。一、识记2.能迅速说出先兆子宫破裂时抑制宫缩的常用药名3.能准确识别本节的英文专业名词二、理解1.从“腹部和肛门检查”身心状况的评估，归纳“先兆子宫破裂”与“子宫破裂”的不同点。2.能用自己的语言向家属讲解子宫破裂的处理原则。二、理解3.能用已学过的知识，解释为何对“悬垂腹”产妇需进一步仔细评估？评估哪一项目？三、应用1.能运用所学知识，制订预防子宫破裂的护理措施本单元教学计划1、复习相关知识2、以个案分析讲解子宫先兆破裂的病因和处理原则3、讲授子宫破裂的护理措施4、个案分析10.3子宫破裂(RuptureofUterus)定义:时间部位妊娠期分娩期子宫体部子宫下段复习已学过的知识1.分娩时子宫下段的特点子宫下段生理缩复环复习已学过的知识2.缩宫素引产正确的静脉滴注法500ML补液，8-10滴/分，再加入缩宫素2.5-5U。每15分钟观察宫缩、胎心、血压，逐渐增加滴速，但不超过40滴/分。P.154一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿个案个案1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？2.接着考虑可能是何原因？4.立即拟定处理原则3.需收集哪些客观依据？胎儿【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState1.先兆子宫破裂阶段宫缩强烈先露下降受阻拒按下腹出现血尿胎动频繁胎心率异常孕妇【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState2.子宫破裂阶段突感下腹剧痛后,宫缩停止孕妇全腹痛缓解，宫缩停休克症状胎儿胎动消失胎心音消失【NursingAssessment】(一)MedicalHistory：根据症状考虑病因（原因）1.先露下降受阻—2.子宫疤痕--3.宫缩剂使用不当—4.手术创伤--头盆不称滴速过快宫口未开全行助产术【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部和肛门检查腹查:Pathologicretractionring先兆子宫破裂腹部外观生理与病理缩复环鉴别•病理缩复环不断上升•病理缩复环有压痛【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部和肛门检查腹查完全破裂不完全破裂子宫轮廓清,压痛,一侧包块全腹压痛,扪及清晰胎体,子宫位于一侧,胎心消失【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部和肛门检查肛查:先露下降受阻,宫口回缩空虚感先露消失宫口扩大不明显不完全性破裂完全性破裂【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.实验室检查肉眼血尿或尿Rt见红细胞血红蛋白白细胞【PossibleNursingDiagnosis】4.无能为力:主诉无法控制和影响结果与孤立无助的处境有关1.高危孕妇提前入院2.对悬垂腹者仔细评估3.正确应用宫缩剂【NursingIntervention】（一）预防子宫破裂1.有宫腔手术史的【NursingIntervention】（一）预防子宫破裂2.悬垂腹者需仔细评估骨盆内外各径线提示：头盆不称36W40W即抑制宫缩，术前准备哌替啶，硫酸镁，乙醚全麻剖宫产结束分娩【NursingIntervention】（二）先兆破裂1.发现病理缩复环，2.助医生为孕妇及家属知晓权服务，签署手术同意书【NursingIntervention】（二）先兆破裂抗休克同时，尽快剖宫产；酌情作子宫裂口修补或子宫切除术。术中、后大剂量抗生素【NursingIntervention】1.迅速输血、液，补充水电解质、S.B等抗休克治疗2.观察记录生命体征、出入水量，血常规3.术前准备，术中、后抗感染（三）子宫破裂【NursingIntervention】1.耐心倾听诉说，允许发泄悲衰情绪2.产后护理退奶,产后体操,再怀孕年限；再妊娠时高危门诊，提前入院（四）心理支持【NursingIntervention】（四）心理支持退奶：苯甲酸雌二醇肌注，皮硝外敷，麦芽饮服，溴隐停口服再次怀孕：至少产后两年一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿个案个案1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？2.接着考虑可能是何原因？4.最后拟定处理原则3.需收集哪些客观依据？个案分析1.产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，术前导尿，见血尿2.胎方位LOP（可能头盆不称），缩宫素引产后宫缩加强3.严密观察胎心音，产妇生命体征4.即停引产，抑制宫缩，立即手术结束分娩10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism)教学目标一、识记1．能准确陈述：羊水栓塞的定义、常见的诱发因素、产科的处理原则、可能的护理诊断、预防措施10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism)教学目标一、识记2.能迅速说出：首选解痉剂的药名、临床表现的三个阶段3.能准确识别本节的英文专业名词。10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism)教学目标二、理解1．能用自己的语言解释为何：人工破膜术应在宫缩间隙时进行，且破口小些？在抢救过程中应连续动态留集阴道流血？10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism)三、应用1．运用所学知识，制订预防羊水栓塞的护理措施二、理解2.就阴道流血的性状，比较早期产后大出血的不同点本单元教学计划1、复习相关知识2、解释病理生理和处理原则3、补充讲授护理诊断和护理措施4、小结10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmboli