ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)

一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣5分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。设施设备不适用，每件扣5分；3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否组织实施相关制度。未组织实施扣10分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣5分；7.考试考核是否合格。考试考核不合格，每人次扣5分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣5分；9.是否严格执行标准。不符合标准，每人次扣3分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感见医院感染项。一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。染、留置导尿管所致感染实行监控。11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣5分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣5分；13.危重患者抢救成功率是否小于80%。抢救成功率小于80%，每低于1%扣5分；医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。相关评价指标：1.入出院诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）2.手术前后诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）4.CT检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）5.MRI检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）6.大型X光机检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）7.急危重症抢救成功率≥80％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）8.治愈好转率≥90％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）10.清洁手术切口感染率≤1.5％。高于标准扣10分11.麻醉死亡率≤0.02％。高于标准扣30分12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％,特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％。高于标准扣5分14.医院感染现患调查实查率≥96％。每低于标准1%扣2分（不足1%按1%计算）15.院内急会诊到位时间≤10分钟。高于标准扣10分16.开展成分输血比例≥85％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。17.输血适应症合格率≥90％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）18.平均住院日≤15天。每超过1天扣2分（特殊科室）19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。高于标准扣3分20.病床使用率85—93%。＜85%扣20分（特殊科室）21.病床周转次数≥19次／年。＜19次/年求扣5分22.药品收入占医疗总收入比例＜45％。每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算）23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。1人达不到要求扣20分24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。低于标准1%扣5分二、二、核心制度及其他重要制度一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。质量考核内容及标准评分方法核心制度（一）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；2.查房是否规范查房不规范扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分，造成后果另行处理一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分（六）手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分（七）术前讨论制度1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分（九）分级护理制度一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指标”，结合自身职责，抓好1-2项创新性工作，落实对个人的目标责任制考核，增强创新的积极性和主动性。二是推动工作成效创新，积极深化各项改革，得到上级领导的充分肯定。1.是否按要求分级未按要求分级扣5分2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。（十一）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率≥90%每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。一是狠抓工作机制创新。把创新作为市政管理工作的“硬指