Torch感染筛查

如何解读TORCH血清学检测报告和常见问题解答TToxoplasmagondii（弓形体）OOthers(ParvovirusB19,Eppstein-BarrVirusetc.)RRubellaVirus（风疹病毒）CCytomegalovirus（巨细胞病毒）HHerpesVirus（单纯疱疹病毒）TORCH?TORCH：指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体，它是一组病原微生物的英文名称缩写。2007年深圳地区育龄妇女TOX、CMV、RV、HSV-IgG血清阳性率为5.2%、98.3%、89.52%、21.3%(HSV-Ⅰ)、29.5%(HSV-Ⅱ)；2009年深圳地区7650例孕妇检测TOX、CMV、RV、HSV-IgM的阳性率分别为3.1%、4.29%、1.07%和1.19%。国外报道宫内感染占活产新生儿比例为:CMV(100～200)/10万、HSV100/10万、弓形虫(10～30)/10万、风疹＜0.1/10万在有宠物接触史、感冒、感染症状孕妇中,4项TORCH-IgM呈不同程度的阳性,HSV阳性率最高(77.42%),其次为TOX(42.86%),CMV(6.58%),RV阳性率最低(1.37%)。张杰，林小兰，梁晓萍，等．深圳市育龄妇女TORCH感染调查分析［J］．中国妇幼保健，2007，22(34):4868-4869．丁华,刘和录,韩杰辉,等.7650例孕妇血清TORCH检测结果分析[J].中国实验诊断学,2009,13(10):1447-1448·GerberS，HohlfeldP．Screeningforinfectiousdiseases［J］．ChildsNervSyst，2003，19(7－8):429－432．章锦曼,朱宝生,王瑞红,等.围孕期选择性TORCH筛查的临床意义[J].中国妇幼保健,2008,23(11):1531-1533·TORCH感染的现状母婴传播T1期胎儿危险T3期新生儿危险1•孕妇无症状或症状很轻2•病毒可通过胎盘引起宫内感染•可引起早产、流产、死胎或畸胎等3•病毒通过产道或母乳感染新生儿•引起新生儿感染、多系统、器官损害，智力障碍•孕妇感染,胎儿不一定感染，•胎儿感染不一定造成出生缺陷4TORCH感染的共同特征临床上TORCH筛查需要解决的问题母亲感染了吗？何时感染的？胎儿感染了吗？胎儿有损伤吗？这个孩子要吗？先天性感染（congenitalinfections）：病毒经胎盘传播造成胎儿先天感染初次感染（primaryinfection）:妊娠妇女血清头一次出现病毒特异性抗体IgG阳性既往感染(Pastinfection):曾经感染过该病毒，身体产生了抗体或病毒以潜伏状态存在。复发感染(recurrentinfections/secondaryinfection)：是潜伏内源性病毒再激活再感染(reinfections)：已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒，发生再感染。妊娠期感染的概念临床问诊筛查结果胎儿诊断临床干预TORCH筛查诊断流程◊目前国内普遍采用ELISA检测血清IgM和IgG抗体作为筛查指标，IgM阳性提示为近期感染，IgG阳性提示既往感染◊筛查实验IgG、IgM应同时做，单做IgM往往给出错误的结果◊ELISA试剂盒简单易得,但敏感性和可靠性有限，缺乏统一质量控制标准，同时检测结果还受机体免疫状态、检测时间窗等多种因素影响，容易产生假阳性或假阴性结果血清筛查实验抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度亲和力指数(AI)是反映抗体亲和力的相对值◊初始感染时，抗原与抗体的结合不够牢固为低亲和力。低AI提示母体原发感染◊既往感染、再激活或重复感染时，抗体特异性高，与抗原结合牢固为高AIIgG抗体亲和力指数(avidityindex,AI)YinonY,YagelS,Tepperberg-DikawaM,FeldmanB,SchiffE,LipitzS.Prenataldiagnosisandoutcomeofcongenitalcytomegalovirusinfectionintwinpregnancies.BJOG2006;113:295–300.CMV感染时：母体IgG抗体AI30%提示发生于近3个月内的原发感染，此时胎儿宫内感染的风险达30%～40%，而AI值＞50%则排除原发感染，宫内感染的发生率不足1%妊娠期TOX感染：IgG亲和力高可排除近3～4个月内的感染但目前国内有关AI的研究仅限于实验室，推广AI检测仍有赖于建立性质稳定、结果可靠的临床检测用试剂盒。AI的临床意义YanSS，FedorkoDP．Recentadvancesinlaboratorydiagnosisofhumancytomegalovirusinfection［J］．ClinApplImmunolRev，2002，2(3):155－167．吴少亘，胡娅莉，张姝，等．测定抗HCMV-IgG抗体亲合力指数鉴别原发感染和再激活感染［J］临床检验杂志，2009，27:217-219对于孕期原发感染的诊断主要依靠血清转化检测，即孕前抗体检测阴性的妇女，在孕期检测血清IgM、IgG时转化为阳性，且水平升高，并且IgG抗体亲和力低对于孕前未行抗体检测的妇女，孕期检测血清IgM、IgG阳性、IgG亲和力低，提示近期感染，但不能确定是否为孕期感染孕前抗体阳性，孕期出现IgG滴度的增加且亲和力高，IgM或病原体核酸检测阳性，诊断为复发感染对于实验室检查发现的感染，部分患者可追溯发现一些细微的感染表现，对于确定感染的时间极有意义血清学综合诊断◊母体确诊TORCH感染后，根据感染的类型和时间可推断胎儿发生宫内感染的风险，但不能准确地诊断胎儿宫内是否感染，对胎儿的检测是必要的产前诊断依据。◊胎儿产前诊断的方法包括:侵入性检查（绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐带穿刺）确定病原体和超声检查胎儿产前诊断◊羊水穿刺的最佳时间：CMV、RV为孕龄≥21周且母体感染后≥6~7周TOX为孕龄≥18周且母体感染后≥4周◊脐血穿刺的最佳时间与羊水穿刺的时间相同，可测定病原体核酸、抗原、IgM及病原体分离培养等羊水检测的敏感性和特异性高，假阴性率低，诊断价值明显优于脐血检测。确定胎儿病原学感染的产前诊断◊超声检查主要针对常见的胎儿非特异性超声异常包括:胎儿生长受限(FGR)、水肿(腹水、皮肤水肿、胎盘水肿、胸腔积液等)、侧脑室增宽、心内灶性强回声、脑积水、小头畸形、心脏畸形、肝脾肿大、肠管强回声、羊水量异常◊超声检查在识别胎儿可能的感染中是有帮助的，但敏感性不强确定胎儿宫内感染的产前诊断弓形虫感染的筛查与诊断筛查对象:主要针对有饲养宠物、生食肉类和厨具生熟不分等高危因素及弓形虫特异性IgG抗体阴性的孕妇TOX的检测重点在于排除现症感染,如有隐性感染,应监控其复发筛查时间:初次筛查应在孕前或至少妊娠前3个月进行。Toxoplasma感染感染类型•先天性感染(inpregnancy）•获得性感染–免疫功能正常症状或轻微症状–免疫缺陷致命性扩散性感染;CongenitalToxoplasmosis先天性Toxo感染的症状•无症状感染•出生时无症状，但后来出现症状•脑炎，脑积水，脉络视网膜炎•早产、死产先天性Toxo感染的危险因素•孕期原发性感染–已免疫的妇女:无–怀孕前感染的孕妇无先天性感染的危险•感染的孕周ToxoplasmaInfectioninPregnancyToxoplasma感染的处理◊羊水PCR检测是检测先天性弓形虫感染的主要方法。其特异度及阳性预测值接近100%，敏感度大约70%～80%，最佳的检测孕周是孕17～21周。◊超声检查也有助于诊断先天性弓形虫感染，包括可发现侧脑室增宽、增厚的胎盘、肝脾肿大、腹水、颅内钙化点、小头畸形等，但其敏感度及特异度均较低。◊螺旋霉素、磺胺嘧啶及乙胺嘧啶世界卫生组织(WHO)和疾病控制中心(CenterforDieseaseControl，CDC)推荐的弓形虫感染的基本治疗药物巨细胞病毒感染的筛查与诊断筛查对象：不推荐对所有妊娠妇女行常规CMV血清筛查，仅对高危孕妇（如孕期出现流感样症状或超声检查异常怀疑CMV感染）考虑行血清筛查（Ⅲ-B）。国内报道孕妇CMV-IgM的阳性率4.29%~6.24%CollO，BenoistG，VilleY，etal．GuidelinesonCMVcongenitalinfection［J］．JPerinatMed，2009，37(5):433-445.Cytomegalovirusinfectioninpregnancy,SOGC,2010,April.CMV感染筛查目标：妊娠期原发、复发和再感染.感染特点：1、一经感染终身携带，潜伏在上皮细胞;2、妊娠期存在原发、复发和再感染，如何检查和对结果的判读是区分感染类型的关键。巨细胞病毒感染产前筛查1)怀孕前免疫情况已知SeropositiveIgG+/IgM-Long-termseropositivepersonMinimumriskNofollowupSeronegativeIgG-/IgM-Pre-testedat2and4monthsIgG-/IgM-IgG+/IgM-igG-/IgM+igG+/IgM+AtriskNofollowupAdvanceddiagnosis病毒感染状况孕妇原发性CMV感染2)怀孕前免疫情况未知诊断原发性CMV感染IgM孕妇原发性CMV感染所有IgM阳性孕妇被认为是高危AdvanceddiagnosisAdvancedCMVdiagnosisWesternblot证实IgM阳性测定IgG亲和力指数（avidityindex）从尿、唾液、血中分离病毒(I)未感染*IgG（-）/IgM（-）IgG（+）/IgM（-）(高亲和力)*Virusisolationnegative(II)原发感染*IgG（-）/IgM（+）IgG（+）/IgM（+）(低亲和力)(Ⅱ-2A)*VirusisolationpositiveornegativeCytomegalovirusinfectioninpregnancy,SOGC,2010,April.(III)复发感染*IgG(+)/IgM(+)(高亲和力)*VirusisolationpositiveornegativeCMV感染血清转换绝大多数的胎儿宫内巨细胞病毒感染发生在原发感染者，约30%~40%会发生宫内垂直传播，导致胎儿受到感染，约20%~25%的胎儿可能出现远期并发症(Ⅱ-2A)。而在继发感染者中极少发生胎儿宫内感染，即使发生，胎儿出现远期并发症的风险也很低。CMV的垂直传播Cytomegalovirusinfectioninpregnancy,SOGC,2010,April.主要问题原发性感染母亲出生的新生儿感染率和致畸率高如何鉴别高危与低危孕妇阻止70%的病例不必要流产假定30%病例终止妊娠检查新生儿CMV感染，必要时治疗（ganciclovir）产前治疗(?)Why?产前诊断先天性CMV感染母亲感染病毒血症胎盘滋养细胞感染InfectionoffetalendothelialcellsViralreplicationintargetorgans(kidney)FetalviruriaVirusinamnioticfluidInfectionoftheoropharynxFetalviraemiaCMV感染途径①20–21周后胎儿利尿功能建立，并将病毒排入羊水。②母亲感染后至少6周病毒才能在羊水中检测到。而只有在孕3个月之内胎儿感染才引起严重症状。最佳的检测时间是孕21周后或母体发生原发感染至少6~7周后(GradeA,Ⅱ-2A)。When?21weeks’gestationCollO，BenoistG，VilleY，etal．GuidelinesonCMVcongenitalinfection［J］．JPerinatMed，2009，37(5):433-445.Cy