CRE的流行分布及耐药机制

CRE的流行分布和耐药机制上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科倪语星主要致病的细菌主要的耐药问题肠杆菌科的重要耐药问题CRE一、CRE的定义肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南或厄他培南等任一碳青霉烯类药物耐药即定义为耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）。瑞金医院大肠埃希菌耐药监测2013年大肠埃希菌(1278株)对各种抗菌药物的敏感率2000-2012年大肠埃希菌对各种抗菌药物的敏感率ESBL的检出率为52%瑞金医院肺炎克雷伯菌耐药监测2013年肺炎克雷伯菌（767株）对各种抗菌药物的敏感率2000-2012年肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的敏感率二、CRE的耐药机制碳青酶烯水解酶•能够水解碳青霉烯类抗菌药物β-内酰胺酶有3类：•A类：获得性碳青霉烯水解酶（KPC）•B类：OXA（23，48）•D类：金属酶（IMP及VIM，NDM-1）各种碳青霉烯水解酶的水解谱和抑制谱分子分类功能分组酶水解谱抑制谱青霉素早期头孢超广谱头孢氨曲南碳青霉烯EDTA克拉维酸A2fNMCIMISMEKPCGES++++++++++++±++++++-++++±-----+++++B13IMPVIMGIMSPM++++++++++++----++++++++----D2dOXA++±-±-±碳青霉烯水解酶•产碳青霉烯水解酶是革兰阴性杆菌对碳青霉烯类耐药的重要机制。该类酶包括A类KPC酶，和B类金属酶IMP及VIM，NDM-1，以及D类的OXA-23和OXA-48。•中国CRE产生最主要的碳青霉烯水解酶为KPC-2，在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，粘质沙雷菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌中均有发现，流行地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等多省市，其中长江三角洲地区发生率达30%左右。《β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识》–2001年在美国北卡罗来纳州首次报道–属于A类丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶–水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素–酶抑制剂不能抑制–编码基因位于质粒上–主要位于肠杆菌科细菌肠杆菌科中的碳青霉烯酶：KPC酶（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase）产KPC酶菌株的耐药性•单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素低度耐药，合并膜孔蛋白缺失，高度耐药•可与其它质粒介导的耐药基因同时存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规抗菌药物耐药（PDR）。肠杆菌科中的碳青霉烯酶：NDM-1酶NewDelhimetallo-β-lactamase1(NDM-1)新德里金属β－内酰胺酶Ⅰ型NDM-1-------酶（蛋白质）产NDM-1的(肠杆菌科)细菌—超级细菌•编码基因位于质粒上，水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素（氨曲南除外）三、CRE的流行分布产KPC酶肠杆菌科细菌的分布产NDM-1菌株的分布PatriceNordmann,ThierryNaas,andLaurentPoirel.EmergingInfectiousDiseases,2011，17(10)9000人感染CRE（7900KP，1400EC），600人死亡，几乎对所有抗菌药物耐药！美国CRE的流行现状（2013）中国CR-KP的分布（2014）肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。全国肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为6.4%，各省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率范围是1.2%-18.9%，其中上海市耐药率最高，为18.9%，宁夏回族自治区最低，为1.2%RJ2015.1-2月CRE科室分布情况科室菌株数急诊ICU8外科ICU病区3呼吸科监护(RICU)2呼吸科六楼病区2内科急症病房2灼三病区2创伤外科病房1九舍七病区1九舍三病区1九舍四病区1泌外病区1外二病区1消化三楼病区1心外监护1胸腔介入中心1胸外科病区1移植一病区1灼四病区1合计31RJ2015.1-2月CRE菌株分布情况细菌名称菌株数肺炎克雷伯菌21大肠埃希菌2奇异变形杆菌2弗劳地枸橼酸杆菌1解脲寡源杆菌1普通变形杆菌1阴沟肠杆菌1粘质沙雷菌1植生拉乌尔菌1合计31RJ2015.1-2月CRE标本类型分布情况标本类型菌株数痰液6中段尿6引流液4创面3血液3肛周2胸水2胆汁1分泌物1脓液1咽拭1支气管灌洗液1合计31四、CRE的耐药性抗菌药物肺炎克雷伯菌（40株）产酸克雷伯(1株)阴沟肠杆菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范围MIC50MIC90亚胺培南4-2563225643232美洛培南16-2563225683232厄他培南16-25632256163232头孢吡肟2-25612825664256128头孢他啶32-25625625612825632头孢噻肟64-25625625625625696氨曲南128-256256256256256256头孢西丁16-256128256256256256哌拉西林256256256256256256哌拉西林/三唑巴坦128-256256256256256256头孢哌酮/舒巴坦32-256256256256256256环丙沙星8-25632256323232TMP/SMZ0.25-323232323232阿米卡星2-256425622562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素0.5-21224243株产KPC-2菌株抗菌药物敏感性CRE的耐药表型小结•肠杆菌科细菌对任一碳青霉烯类药物耐药即定义为耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE），被列为最为严重的耐药细菌之一。•我国CRE以CR-KP为代表，分布广泛，全国均有发现，主要在ICU引起严重感染。•CRE的耐药机制主要是产酶（KPC-2，NDM-1），多数同时合并膜孔蛋白的缺失。•CRE的耐药性强，除多粘菌素和替加环素之外几乎无药可治（XDR）。