外阴癌的护理要点

外阴癌的护理查房2012年11月21日草堂ICU刘微查房目的1了解外阴癌的病因2外阴癌的发病机制、临床症状3外阴癌的治疗原则4外阴癌术后的护理5外阴癌的健康教育简要病史患者张永碧，女性，55岁。绝经9年，绝经后无阴道异常流血、流液不适。2+年前无明显诱因出现外阴瘙痒灼热，到重医附一院诊治，活检提示“外阴白斑”，作“电疗”，术后未遵医嘱复查。2+年来患者一直感外阴瘙痒，伴灼热，自服消炎药无效，未作特殊治疗。2+月前清洗外阴时自己扪及尿道口有一个3×4cm的包块，压之不痛，伴左侧腹股沟疼痛。发病以来无阴道流血流液，无尿频尿急，无里急后重等特殊不适。今到我院检查，门诊以“外阴癌？”收入住院，患者患病以来精神食欲可，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压病，糖尿病、心脏病”等疾病史。否认输血、外伤史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认遗传史、传染性及肿瘤病家族史。20+年前行“结扎术”。月经婚育史：月经初潮16岁，月经周期28-30天，经期2-3天，量中，无痛经，白带正常。46岁绝经。27岁结婚，丈夫现年58岁，体健。27年前顺产一女，现体健，20+年前引产一次，人流两次。既往史入院查体T36.3℃P70次／分R20次／分BP111／75mmHg,发育正常，营养中等，步入病房，神清语晰，查体合作，表情自如，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官未见畸形。扁桃体不大，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无明显增大，双肺未闻及干湿啰音。心率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，左侧腹股沟可扪及数个肿大淋巴结，压痛明显，右侧腹股沟可扪及一肿大淋巴结，压痛明显，双下肢无水肿，生理反射正常，病理征未引出。妇科查体外阴已婚萎缩型，阴蒂及尿道口正中见一个大小约3×4cm肿物，表面呈菜花状，质硬，未见明显出血。阴道畅，阴道壁无血性分泌物；宫颈萎缩型，无糜烂、息肉，子宫前位，萎缩型，表面光滑，无压痛；双侧附件区未扪及异常。检查结果外阴活检结果示：浅表鳞状上皮乳头瘤增生行肝、肾功、心电图、胸片、腹部彩超检查，未见明显异常。患者于2012年10月15日在全麻下行根治性外阴癌切除+腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术。于17时30分由手术室推入我科，全麻已醒，腹部切口辅料清洁干燥，血浆管在位通畅，接负压吸引出淡红色血性液体。保留尿管固定通畅，引流出淡黄色澄清小便。术后诊断：外阴鳞状细胞癌II期入科查体：T:36.9℃P:96次／分R：20次／分BP：108／63mmHgSPO2：98%全身浅表淋巴结未扪及，唇无明显发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音对称清晰，双肺未闻及明显干湿啰音。心率同脉率，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。Braden评分：16分，Mews5分，导管风险评分12分。Morse评分：＜45分入科处置1全麻护理常规，严格记录出入量及护理记录。2持续双鼻导管吸氧，心电及血氧饱和度监测。3持续CVP及ART监测。4加强管道的固定5外阴及腹股沟切口加压包扎6使用约束带7管道标识8床旁警示标识9加强巡视、交接10遵医嘱给予抗感染、抑酸、化痰、减轻炎性反应、增强免疫力、纠正水电解质平衡等治疗。护理问题目标措施评价【护理问题】部分自理能力缺陷与术后卧床休息有关【护理目标】患者卧床期间基本生活需要得到满足【护理措施】1加强巡视，及时满足患者需要。2协助患者进食、穿衣。3协助患者洗漱，保持良好的个人卫生。4提供便器并遮挡患者，及时倾倒排泄物并做好便后的会阴护理。5协助患者保持下肢屈膝外展位，帮助患者做下肢的被动活动，预防下肢静脉血栓。【护理评价】能满足患者卧床期间基本需要，未发生血栓。护理问题目标措施评价【护理问题】疼痛与手术创伤有关【护理目标】患者主诉疼痛减轻，运用减轻疼痛的方法，自诉舒适【护理措施】1向病人说明引起疼痛的原因2观察疼痛性质及持续时间。3指导病人采用减轻疼痛的方法，如深呼吸、听音乐等。4遵医嘱给予止痛剂，并观察效果及不良反应。【护理评价】患者已经了解疼痛的原因，自诉疼痛能忍。【护理问题】有感染的危险与术后患者机体抵抗力下降有关。【护理目标】患者不发生感染，表现为：切口无渗血，体温正常、白细胞计数正常、切口痊愈。【护理措施】1保持环境清洁空气清新。2严格执行无菌操作。3保持尿管通畅，每日更换尿袋。4保持引流管通畅，遵医嘱给予负压吸引。5教会患者有效咳嗽的方法并为患者拍背，以利于痰液排出。6排便后保持会阴部清洁。7遵医嘱给予抗生素【护理评价】治疗期间，病人切口无红肿及渗血，体温正常，白细胞计数及分类维持在正常范围内。护理问题目标措施评价护理问题目标措施评价【护理问题】自我形象紊乱与外阴切除术有关【护理目标】不安者能面对现实，并开始接受身体的变化【护理措施】1鼓励患者说出外阴切除术后由于身体的变化造成的心理的压力和恐惧。2指导患者正确对待与性生活有关的问题。3安排与同病种已恢复的患者交谈，帮助患者心理调适。【护理评价】患者能面对现实，并开始接受身体变化护理问题目标措施评价【护理问题】恐惧与癌症对生命的威胁及不了解治疗方法与治疗效果有关【护理目标】患者能说出自己的恐惧及正确的应对方法。【护理措施】1为患者介绍环境、主管医生及主管护士，减轻患者的陌生感。2经常巡视，主动与患者交谈，建立良好的护患关系，满足患者的生活需要，耐心解答患者的问题，减轻患者的恐惧感。3耐心讲解病情及治疗方案，鼓励与已康复患者进行交流。4尽可能满足患者的需要，取得患者的配合，使其对治疗充满信心。5教会患者放松技术，如深呼吸、听轻音乐等。【护理评价】病人能用语言或行为表达接受外表的改变，并树立战胜疾病的信心。护理问题目标措施评价【护理问题】排便异常便秘与术后饮食、药物应用、运动少及排便时切口疼痛有关。【护理目标】患者排便形态正常。【护理措施】1评估患者的排便情况。2嘱患者适当增加蔬菜，水果等含粗纤维多的食物摄入。每日按摩腹部数次，以刺激肠蠕动促进排便。3指导患者每日多饮水。4提供适宜的环境，嘱排便时不要太用力，可在排便用力时呼气；排便时疼痛患者，给镇痛药以减轻疼痛；遵医嘱给粪便软化剂或缓泻药；必要时灌肠。5指导患者进行适当的活动和锻炼。【护理评价】患者排便恢复正常，并掌握减轻疼痛的方法健康教育（1）活动：术后半年避免重体力劳动；积极预防咳嗽、便秘、久蹲等增加腹压的行为。（2）性生活：术后1～3个月禁止性生活。（3）饮食：进食高蛋白、高维生素、高纤维的食物。（4）保持会阴清洁，有盆腔疼痛不适及不正常会阴或阴道出血者及时就诊，不要随意抠抓。（5）外阴癌的复发率为10％～20％，术后按时门诊随访术后一年每1～2月一次，第二年每3个月一次、以后每年复查一次。（6）坚持放化疗，定期检查外阴是否有新的肿块生长，表面是否有破溃，腹股沟淋巴结是否有肿大等，一旦出现异常，及时就诊，及早进行治疗。患者于2012年10月16日病情稳定，转妇二病房继续治疗。外阴癌是女性外阴恶性肿瘤中最常见的一种（约90%）,女性生殖系统肿瘤的3%～5%，常见于60岁以上女性。半数有外阴白斑病史。外阴鳞状细胞癌最常见其他有恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等。相关知识病因外阴癌的病因尚不完全清楚。外阴癌病人常并发外阴色素减退疾病，其中5%～10%的外阴不典型增生者发展成外阴癌。外阴的慢性生长刺激如外阴尖锐湿疣、外阴瘙痒、慢性大前庭炎、慢性溃疡等也可能发展成外阴癌。外阴癌可与宫颈癌、阴道癌合并存在。目前认为外阴癌的发生与单纯疱疹病毒II型、人乳头状瘤病毒、巨细胞病毒有关。相关知识相关知识病理原发外阴癌95%为鳞状细胞癌。只有少数发生在前庭大腺或汗腺的腺癌。约2／3的外阴癌发生在大阴唇，其余的1／3发生在小阴唇、阴蒂、会阴、阴道等部位。外阴癌的癌前病变称为外阴上皮内瘤样病变，包括外阴上皮不典型增生及原位癌。外阴上皮内瘤样变分为3级，即轻度外阴不典型增生、中度外阴不典型增生、重度外阴不典型增生。病变初期多为圆形硬结，少数为乳头状或菜花样赘生物，病变继续发展，可形成火山口状质硬的溃疡或菜花状肿块。相关知识外阴癌具有转移早、发展快的特点，转移使外阴癌具有高度恶性。转移途径以淋巴转移、直接侵入为主，血运转移常发生在晚期。淋巴转移最初转移到腹股沟浅淋巴结，再至股深淋巴结，并经此进入盆腔淋巴结，最后转移至腹主动脉旁淋巴结，可继续向上至锁骨上淋巴结。浅淋巴结被癌灶侵犯后才转移至深淋巴结。癌组织可沿皮肤黏膜直接向周围及深部组织侵润生长，晚期时可累及肛门、直肠和膀胱等。相关知识FIOG癌肿范围0期原位癌（侵润前癌）Ⅰ期肿瘤局限于外阴或会阴，肿瘤最大直径≤2CMⅠA期肿瘤直径≤2CM伴间质侵润≤1CMⅠB期肿瘤直径≤2CM伴间质侵润＞1CMⅡ期肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤直径＞2CMⅢ期肿瘤侵润尿道下段，或阴道，或肛门ⅣA期癌肿侵润膀胱粘膜，或直肠粘膜，或尿道上段粘膜；或固定于骨盆ⅣB期任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移症状主要为不易治愈的外阴皮肤瘙痒和不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。搔抓后破溃、出血。稍晚期，癌肿向深部侵润，出现明显的疼痛。当血管被侵润时可有大出血的危险。肿瘤侵犯直肠或尿道时，产生尿频、尿急、尿痛、血尿、便秘、便血等症状。临床表现临床表现体征癌灶可生长在外阴任何部位，大阴唇最多见。早期起病时局部见丘疹、结节或溃疡，晚期见不规则肿块。组织脆而易脱落、溃烂、感染，流出脓性或血性分泌物，继发感染后有红、肿、痛。若癌灶已转移至腹股沟淋巴，可扪及一侧或双侧腹股沟增大、质硬、固定的淋巴结。处理原则以手术治疗为主，辅以发射治疗与化学药物治疗。1手术治疗是外阴癌的主要治疗手段，手术的范围取决于临床分期、病变的部位、肿瘤细胞的分化程度、侵润的深度、病人的身体状况以及年龄等。一般采取外阴根治术及双侧腹股沟深浅淋巴清扫术。如病理检查发现腹股沟深浅淋巴结有转移，应行盆腔淋巴结清扫；当病灶较小偏于一侧确定为0期的病人，可只行患侧腹股沟淋巴结清扫。2放射治疗适用于不能手术的病人、晚期病人或复发可能性大的病人3化学药物治疗可作为较晚期或复发癌的综合治疗手段外阴癌的预后与肿瘤大小、部位、临床分期、病理分化、有无淋巴转移以及治疗措施有相关性。肿瘤越大、侵润越深、肿瘤的分化越差则预后越差。临床分期越高以及手术切缘有肿瘤细胞者，术后复发率明显增加。谢谢