肺源性心脏病的护理

2019/10/13肺源性心脏病的护理2019/10/13慢性肺源性心脏病的护理（简称慢性肺心病）Chronicpulmonaryheartdisease2019/10/13肺和心脏的关系2019/10/13定义慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺循环阻力增加,肺动脉高压，从而使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。2019/10/13流行病学：•患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高,但存在一定的地区差异•发病率为4.4‰,≥15岁为6.7‰•北方南方,农村城市,吸烟者不吸烟者•男女无差别•占住院心脏病的46%-38.5%2019/10/13定义如下：右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变肺动脉压力增高肺组织结构和功能异常肺血管阻力增高2019/10/13•病因1、支气管、肺疾病–慢支并发肺气肿（COPD）占80-90%;–其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。2、胸廓运动障碍性疾病较少见–严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形；–神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。二、病因2019/10/133、肺血管疾病甚少见累计肺A的过敏性肉芽肿；广泛或反复发生的多发性肺小A拴塞及肺小A炎；原因不明的原发性肺A高压症。4、其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。2019/10/13肺动脉高压三、疾病过程病因肺血管阻力增高低氧血症反复气道感染右心功能不足（代偿期）右心衰竭并发症肺的功能和结构改变2019/10/13临床表现病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）以呼衰为主、有或无心衰（三）并发症2019/10/131、慢性阻塞性肺疾病表现（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，劳动耐力下降，肺气肿体征明显2019/10/132、肺动脉高压征:剑突下出现收缩期搏动右心相对浊音界增大三尖瓣区听到收缩期杂音2019/10/133、右心室肥大:肺动脉第二心音增强颈静脉充盈三尖瓣区心音强于心尖区4、肝界下移，下肢浮肿，营养不良等2019/10/13（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）1、呼吸衰竭2、右心衰竭缺氧、呼吸困难、紫绀、抽搐、呼吸性酸中毒等症状：心悸、气促、紫绀加重等体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、下肢浮肿、腹水、心率加快、三尖瓣舒张期奔马律、心律失常等2019/10/13紫绀–SaO285%时,口唇、指甲处出现紫绀（中央性发绀）；–RBC增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显或不出现；–严重休克末梢循环差者，PaO2正常也可出现紫绀（外周性发绀）；–是缺氧的典型症状；–皮肤色素及心脏功能也可影响紫绀。Clinicfeatures2019/10/13精神、神经症状缺氧•急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐•慢性：智力或定向力障碍二氧化碳潴留•失眠、烦躁、躁动；•神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷；•腱反射减弱或消失，锥体束征消失。Clinicfeatures2019/10/13血液、循环系统症状–慢性缺氧、CO2潴留引起肺动脉高压，发生右心衰，伴有体循环淤血体征–CO2潴留：外周体表静脉充盈、皮肤红润、温暖多汗、血压升高、心博量增多而至脉搏洪大；脑血管扩张致搏动性头痛。–晚期由于严重缺氧、酸中毒影响心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。Clinicfeatures2019/10/13消化、泌尿系统症状–肝功异常：谷丙转氨酶升高；–肾功异常：BUN、蛋白尿、尿中出现RBC和管型；–胃肠道：粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。Clinicfeatures2019/10/13（三）并发症肺性脑病酸碱平衡失调及电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC2019/10/13肺性脑病•是指因呼吸衰竭导致缺O2和CO2潴留而引起的神经、精神障碍的症候群，称为肺性脑病。2019/10/13肺心病的体征颈静脉怒张2019/10/13一、肺性脑病1、是由于呼吸功能衰竭所致O2降低、CO2升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。2、鉴别诊断•脑动脉硬化•严重电解质紊乱•单纯性碱中毒•感染中毒性脑病3、是肺心病死亡的首要原因。并发症complications2019/10/13二、酸碱失衡及电解质紊乱1、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒3、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒4、呼吸性碱中毒5、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒2019/10/13三、心律失常1、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。2、房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤。3、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。complications2019/10/13四、休克预后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心原性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致。五、上消化道出血六、弥散性血管内凝血（DIC)complications2019/10/13实验室及其他检查主要项目：X线胸片检查心电图超声检查实验室检查2019/10/13X线检查：原发肺疾病体征右下肺动脉干增宽肺动脉段明显突出或其高度右心室肥大征2019/10/13X线检查–胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征–肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张，横径15mm；2、右下肺动脉横径/气管横径1.07；3、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；右心室圆锥部（右前斜位45）7mm；4、右心室增大征，心尖上翘。右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)Laboratorytest2019/10/132019/10/13•心电图检查1、右心室肥大表现电轴右偏，额面平均电轴+90；重度顺钟向转位；RV1+SV51.05mV;肺性P波。2、右束支传导阻滞3、低电压4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。Laboratorytest2019/10/13其他检查1、肺功能检查：早期或缓解期肺心病；2、痰细菌检查：急性加重期肺心病。Laboratorytest2019/10/13诊断要点1．慢性肺胸疾病史2．肺动脉高压征3．右心室肥大或伴有右心功能不全表现4．实验室、X线、心电图检查5．排除其他心脏病2019/10/13•鉴别诊断1、冠心病–典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史；–体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现；–肺心病合并冠心病，均多见于老年人。2、风湿性心瓣膜病–风湿性关节炎和心肌炎史；–二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变；–X线、ECG、超声心动图。3、原发性心肌病–全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史Differentialdiagnosis2019/10/13治疗要点1、急性加重期（1）控制呼吸道感染（2）通畅呼吸道，改善呼吸功能（3）控制心力衰竭（4）控制心律失常（5）抗凝治疗2、缓解期防治原发病、祛除诱因减少或避免急性发作提高免疫力。2019/10/13•治疗一、急性加重期（一）、控制感染（二）、通畅呼吸道，改善呼吸功能。1、建立通畅的气道2、氧疗3、增加通气量，减少CO2潴留–呼吸兴奋剂–机械通气4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱5、合理使用利尿剂Managementofcorpulmonale2019/10/13（三）、控制心力衰竭–肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。–但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。Managementofcorpulmonale2019/10/131、利尿剂作用减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。原则选用作用轻、小剂量的利尿剂。方法：•氢氯噻嗪25mg,1--3次/日，•氨苯喋啶50--100mg3次/日，•尿量多时加10%KCl10ml3次/日，•重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或poManagementofcorpulmonale2019/10/13副作用•低钾、低氯性碱中毒•痰液粘稠不易排出•血液浓缩、DICManagementofcorpulmonale2019/10/133、血管扩张剂减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。钙通道阻滞剂、川芎嗪Managementofcorpulmonale2019/10/13急性加重期治疗（1）控制呼吸道感染经验用药根据痰培养及药敏青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类2019/10/13急性加重期治疗（2）通畅呼吸道，改善呼吸功能排痰、雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开氧疗呼吸兴奋剂呼吸机2019/10/13急性加重期治疗（3）控制心力衰竭利尿：强心：血管扩张剂作用轻、小剂量的利尿剂：氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒K、西地兰减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠2019/10/13急性加重期治疗（4）控制心律失常（5）抗凝治疗2019/10/13缓解期（中西医结合）防治原发病祛除诱因减少或避免急性发作提高免疫力2019/10/13护理一、常用护理诊断：1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、活动无耐力4、体液过多5、睡眠形态紊乱6、潜在并发症肺性脑病见肺气肿2019/10/13活动无耐力的护理措施：1、环境与休息、吸氧：2、体育锻炼：卧床者：改变体位，拍背，有效咳嗽缓慢放松肌肉呼吸肌锻炼舒适体位2019/10/13体液过多的护理措施：1、皮肤护理2、营养护理3、用药护理限钠盐，避免高糖饮食高纤维素、易消化、清淡饮食少食多餐，口腔清洁，必要时静脉营养重症者：避免使用镇静、麻醉、催眠药利尿剂：防低钾及碱中毒，防过度脱水洋地黄类：防中毒血管扩张剂：监测心率、氧分压、二氧化碳分压水肿者衣着宽大柔软受压部位垫气圈定时变换体位2019/10/13目标：纠正心衰，缓解症状右心衰竭1)利尿剂：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿等。2)强心剂：西地兰。3)血管扩张剂：可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。4)控制心律失常：可用抗心律失常药物。2019/10/13潜在并发症肺性脑病•(1)病情观察观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。•失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时报告医生并协助抢救。•(2)休息和安全保护对有肺性脑病先兆症状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。•2019/10/13•[其他护理诊断]•1．营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。•2．有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。•3．潜在并发症心律失常、休克、消化道出血。2019/10/13•肺心病的一般护理•（1）给予持续低流量吸氧•（2）长期家庭氧疗（LTOT）•（3）促进排痰，止咳。•（4）控制感染。•（5）康复治疗：呼吸功能锻炼、肌肉训练、营养支持、精神治疗等2019/10/13（6）鼓励饮水，保证足够水分的摄入。（7）如果痰液粘稠，给予扣背、雾化吸入等措施，帮助病人有效的排痰。（8）观察治疗效果，支持患者坚持用药（9）健康指导：戒烟、避免诱因2019/10/13••(10)皮肤护理•(11)营养疗法•限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。•避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，保持口腔清洁。2019/10/13••预后••反复发作预后不良，病死率10–15%左右。肺心病•患者一旦出现水肿（右