肠套叠(演讲)

肠套叠定义：肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。•肠套叠的发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。•肠套叠占肠梗阻的15%～20%。构成•套叠由三层肠壁组成：•外层为鞘部(外筒)；•中层为套叠肠段的折入部(中筒)；•最内层为套叠肠段的返回部(内筒)。•套入部的前端称为头部，套叠肠段的入口处称为颈部。•系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中筒与内筒之间。病理生理•套入部随着肠蠕动不断继续前进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出，由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉曲张，粘膜回流障碍加重，使动脉受类，供血不足，导致肠壁坏死并出现全身中毒症状，严重者可并发肠穿孔和腹膜炎。鞘部收缩颈部压迫血循环障碍肠套叠套入部肠管充血水肿时间发黑坏死过度膨胀小动脉受压鞘部肠管呈小块缺血性坏死穿孔分类•（一）按病因分类•分原发性和继发性两类。•原发性肠套叠多发生于婴幼儿，又称小儿肠套叠。是2岁以下婴幼儿，肠梗阻最常见的原因。小儿肠套叠多为功能性疾患。男性患儿约为女性的2倍。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段，特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入。•继发性肠套叠则多见于成人。是由于肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻（末端回肠壁上盲管状突出物）及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔。•按发病部位分型回肠一结肠型回肠盲肠一结肠型小肠一小肠型结肠－结肠型•（1）回盲型：回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型最常见，约占总数的50％—60％；•（2）回结型：回肠从具回盲瓣几厘米处起，套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠，约占30％；•（3）回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内约占10％；•（4）小肠型：小肠套入小肠，少见；•（5）结肠型：结肠套入结肠，少见；•（6）多发型：回结肠套叠和小肠套叠合并存在。•（三）按套的数目•简单肠套叠—绝大多数复套—少数病例整个简单的肠套叠再套入远端肠管内•绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，是顺行性套叠，与肠蠕动方向相一致。逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。临床表现原发性肠套叠•临床三大典型症状：腹痛、血便和腹部包块。1.急性阵发性腹痛：突然发生的剧烈阵发性腹痛，患儿阵法剧烈哭闹，尖叫不安，面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。2.呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。3．便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后4～12小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。4．腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。继发性肠套•多见于成年人，多继发于肠道肿瘤、息肉等，常呈慢性复发性。不完全性梗阻。临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见。对于成人慢性不全性肠梗阻者需高度怀疑成人肠套叠（肿瘤）。B超及结肠纤维镜检查也有助于肠套叠的诊断。相关检查B超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征”。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征”。:钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大。空气灌肠：指由肛门注入气体，在X线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达95%--98%，复位率达90%以上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值很大。:CT表现：当套叠肠拌的走行与CT扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为萎陷的套入段肠管(内简)；第二属呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多发小点状影为肠系股内血管断面，第三层的高密度环，为中筒的粘膜层；第四层表现为稍低密度环为中简的粘膜下层和肌层；最外层为高密度环，为中简的浆膜层和外鞘(鞘部)共向构成。当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当出现腹水和肠壁内气体时-提示血液循环障碍。强化与正常肠管强化比较，强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障碍。:CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在CT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这一现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。:诊断：阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块，X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像B超检查亦能正确诊断。对于诊断比较困难的早期病儿，如一般情况较好，且无肠坏死征象，可酌情进行低压钡剂灌肠，灌肠时，其压力不宜超过130cm水柱，如发现有“杯口状”X线征象，则可进一步证明为肠套迭。治疗•非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线80～90厘米，缓缓注入，注入压力最高不应超过130厘米水柱。•发病已超过48小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿，不宜采用此法。•手术治疗•肠套叠晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术中发现肠套叠部位后，可轻轻地、反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵拉套迭肠管以免撕裂。•晚期肠套叠，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。•成人的肠套叠，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。谢谢！