金匮要略读书笔记

1《金匮要略》治疗肾系疾病用药规律张仲景《金匮要略》为治疗肾系疾病提供了众多良方，这此方药历经千年的临床检验，疗效卓著，至今仍被广泛运用。1.功效类别统计所统计的13方包括：五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤。1选药范围广泛，使用相对集中补益药、解表药、利水渗湿药、温里药共出现56味次，占全部的78.87%。可见，《伤寒杂病论》治疗肾系水肿是以补益、解表、利水、温里4类药为主组方的。2.2补益实为补气健脾利水疾病的发生尽管复杂，但不外正邪两个因素。正气虚弱是发病的条件，所谓“正气存内，邪不可干”。肾系水肿病的发生亦正是脏腑虚损与外邪侵袭相互斗争的结果。究其根本，脏腑虚损的病位主要在脾肾，病机为脾肾气化机能虚弱。脾主运化水湿，为升降出入之枢，脾健则运，交通上下，溉濡四旁，脾土伤败，易致水湿泛滥，术芪之类健脾益气，气行则水调。该类药有：白术、黄芪、阿胶、大枣、甘草、白芍。2.3解表祛邪实为疏风宣肺、发表利水肺主皮毛，为水上之源，一旦外邪阻遏，肺气宣肃失职，不能通调水道，泛溢肌肤则发为水肿，故疏风宣肺，因势利岛，使肺气畅达，肃降有权，三焦通利，亦即“开鬼门”之意。“腰以上肿，发汗乃愈”即指此而台。该类药有：麻黄、桂枝、细辛、生姜、柴胡。2.4温里实为补肾温阳利水肾系水肿病乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，其中，尤以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不能气化，脾不能运化，肺不能布化，三焦之气闭塞，决渎之官无权。《素问·水热穴论》：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”所以，肾阳命火不足是导致水肿的根本原因，补肾温阳利水，亦即“益火之源，以消阴翳”唐容川谓：肾为水脏，水中含阳，化生元气。”气为阳之微，宜取温润平调之意，叶天士指出“此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。”得温可以行水，兼润可以固肾保精。该类药有：附子、干姜2.5利水渗湿实为“洁净府”利水渗湿是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法，亦即《素问》“治于权衡，去苑陈莝”之意。主治在里在下之水邪为患，使水邪从小便而去，此亦即《素问》“洁净府”之意，是《伤寒杂病论》治疗水肿的原则。该类药有：茯苓、猪苓、泽泻。2经方治疗糖尿病及并发症1清热生津法本法适用于肺胃热盛，津气两伤之上、中消证。表现为口渴多饮，虽饮而渴不解，伴口舌干燥，脉大滑实等症，方以白虎加人参汤为主，可随症加入花粉、葛根、麦冬等。正如《金履要略》云:“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方中白虎汤清肺胃之热，加人参益气健脾以生津，此方为后世治疗糖尿病主方之一。2温阳化气《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。论述了肾阳虚弱，命门火衰，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气助阳以摄水的下消证治。表现为渴饮无度，尿频无制，舌淡苔白，脉多沉细。方用八味肾气丸补肾阳之虚，恢复其蒸津化气之功，则消渴自止。3通腑止渴法《金匮要略》云：“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相博，即为消渴”。阐述了胃热气盛，逼迫津液偏渗膀肌而形成的中消证。其以消谷善饥，小便数，大便坚为主症。然本条重论机理，未出治方。后世医家多谨守本条病机，采用仲景调胃承气汤加减以通腑泻热，生津润燥以止渴。该方对于以尿频便干为主要表现者每多获效。4滋阴泄热法《金匮要略》消渴篇首条即云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之不肯止。”此条仲景置于消渴篇之首，其用意自然明了，当为消渴病之纲领。然因其又见于《伤寒论·厥阴病》篇，以致后世医家不明仲景之意，多云此消渴乃厥阴病热胜之症，不可与消渴病混为一谈，或言此为错简，或言采《伤寒论》条文凑入。岂不知厥阴乃风木之脏，内寄相火，若木郁生热，则风火相煽，燔烁津液则成消渴。对此清代名医陈修园早已论及，治当选乌梅丸滋阴泄热，温阳通降以解木火内炽，而方中乌梅、人参更能生津以止渴，故用治消渴，甚为确当，尤适用于糖尿病伴慢性腹泻者。5活血化瘀法糖尿病为一慢性消耗性疾病，其病程较长，缠绵难愈。中医认为久病多瘀，久病入络。加之本病以热淫津伤为总因，日久必致气虚不运，津亏而瘀，瘀热阻滞，脉络不通。《金匮要略》十六篇有云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，初次提出了瘀血致渴的证治。之后唐容川《血证论》中明确提出“瘀血致渴及从瘀治渴”的观点。选《金匮要略》下淤血汤、桃核承气合增液汤等。有医家提出了用大黄蛰虫丸加味治疗本型消渴，对年老体虚者更为对证。6化气利水法《金匮要略》不仅论述了消渴的证治，对消渴并发症也有论述。如第十二篇《消渴小便小利淋病脉证并治》第四条曰：“脉浮，小便小利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。第十三条：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。第十三条：“脉浮发热，渴欲饮水，小便小利者，猪答汤主乙”。此三条原文详尽论述了消渴患者感受外邪致水热互结膀肌，气化不行并发小便小利的证治。7温肾健脾法此法适用于糖尿病合并肾病型水肿患者，方以瓜蒌瞿麦丸加味。如《金匮要3略》十二篇云：“小便不利，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。文中“若渴”据校勘当为“苦渴”，即苦于口渴不解。此即仲景将本条未列入水气病而列入消渴病篇讨论之缘由。消渴之病本为阴虚，日久不解必及于肾，阴损及阳而致肾阳衰微，气化不行，则既不能化津上承以润燥，又不能助膀胱气化以行水，故成上燥下寒之候。瓜蒌瞿麦丸乃肾气丸之变剂，方中附子、山药、茯苓温肾健脾为主药，瓜蒌根生津润燥以治本，瞿麦利水以消肿，诸药合用共奏温肾健脾利水，润燥生津止渴之功。8化瘀通淋法此法适用于糖尿病合并尿路感染者。《金匮要略》消渴病篇第十一条曰：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。本条叙证极简，而治疗却三方并列，意在示人消渴所并发之淋证，虽均为日久病及下焦，瘀热、湿邪阻络，气机不利所致，然多有偏重，机理不一。临证时当谨守病机，随证而治。若湿热偏胜而致小便小利，尿道涩痛，小腹急痛者，可用蒲灰散加味，化瘀利窍以泄热。若热胜血瘀所致之血淋，以血尿，小便淋涩不畅，尿道刺痛，少腹胀满为主者，则用滑石白鱼散加味以化瘀止血，凉血利尿。如以中焦脾虚，下焦湿盛所致小便滴沥小畅，尿后余沥不尽，当用茯苓戎盐汤健脾利湿益肾为宜。三方临证应用时均可酌加生津止渴之品以收标本同治之效。9宣痹通络法本法适用于糖尿病并发周围神经病变。所谓消渴合并血痹。消渴日久不愈，气血阴阳俱虚，血脉失充，脉络空虚，极易遭受外邪入袭，以致营卫失和，血行涩滞，不能濡养肢体肌肉筋脉，故有肢体麻木疼痛等症。此病机与《金匮要略·虚劳病》篇所论血痹之病而如出一辙。故临证时选用治疗血痹之主方黄芪桂枝五物汤加活血通络，益气生津之品治疗本病，每多获效。4《金匮要略》祛湿法治疗风湿病1.祛风寒湿法。《金匮要略》日:“诸肢节疼痛，身体魁蔽，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”风湿历节由感受风湿之邪引起者，由日久化热伤阴而成，除原文所述症状外，尚应有发热。治法为祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。方用桂枝芍药知母汤。《金匾要略》又曰:“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”寒湿历节由感受寒湿之邪痹阻关节而成，故治以温经散寒，除湿止痛。方用乌头汤，方中乌头有毒，故多用制川乌lOg先煎，另外加炙甘草IOg来制约毒性。2温阳祛风湿法。《金医要略》日:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮盛而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此均为风湿在表兼阳虚的证治。前者论述风湿在表兼卫表阳虚的证治，后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。3利小便祛湿法。《金匮要略》曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿痹内湿较盛时“当利其小便”，小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除。五苓散即取利小便祛湿之义。4微汗祛湿法。《金匮要略》曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……汗之病不愈者……盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也……但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”风湿病的治法是“微微似欲出汗”，即微发其汗。5《金匮要略》补肾养血等法治疗风湿病补肾法《金匾要略》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”腰为肾之俯，肾脏阴阳俱虚，腰失所养，故腰痛，治以补肾，八味肾气丸主之。临床上也可用独活寄生汤或六味地黄汤加减。补气养血法《金匮要略》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹病是因气血不足，感受风邪，血行阻滞引起，以肢体麻木不仁，严重者可有轻度疼痛为主症的疾病，应与痹证鉴别。但风湿病者患病日久，耗气损血，或禀赋不足，气血两虚，也可见到肢体局部麻木不仁，故黄芪桂枝五物汤亦可主之。原文又指出:“风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”风湿表虚证，可用防己黄芪汤益气除湿。“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”阴阳气血皆不足，而感受外邪所引起的多种疾病，当治以补气养血，调和营卫，疏风散邪，薯蓣丸主之。临床血痹证用黄芪桂枝五物汤或当归四逆汤加减效果很好。若血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，可加阿胶(烊化)、紫河车以补益精血；女子月经不调者加益母草、鸡血藤、丹参；风气盛者加防风、羌活、川芎。其他脾胃为后大之本，气血生化之源，若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳，故顾护脾胃，不容忽视。风湿病患者在临床治疗过程中，久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误补多忌，造成脾胃功能受损，出现胃院胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。此时，即应以顾护脾胃为主。临床上患者多为寒热错杂型，故用半夏泻心汤加砂仁、乌贼骨等，往往可达到调和脾胃，改善患者全身状况的效果，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。6《金匮要略》中治未病的思想治未病的思想首见于《黄帝内经》《素问·四气调神大论篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”张仲景十分重视《黄帝内经》中的治未病思想，在《金匮要略》中运用中医的整体观和五行学说，结合实践，发展和丰富了治未病思想，主要包括未炳防病、有病早治、已病防传、未盛防盛、病盛防危、病愈防复等6个方面。1未病防病未病防病是指在疾病未形成之前采取各种积极措施预防疾病的发生，张仲景在《脏腑经络先后病脉证》中指出：“若人能养慎，不令邪风干杵经络，……不遗形体有衰，病则无由入其腠理”强调调摄正气，抵御邪气，防止疾病的发生又如《妇人妊娠病脉证并治》篇谓：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”这是为了使生产顺利，并预防妊娠病，防止产后疾病的发生。未病先防，这一养生防病思想在现代生活中十分重要，随着生活水平的提高，人们越来越意识到健康的重要性，预防疾病的发生可以有效地保障人类的健康，使人的寿命和生存质量明显提高。2有病早治“见微知著”，即言对于疾病应该早期发现，早期诊断，早期治疗，及时把疾病消灭在萌芽阶段。《脏腑经络先后病脉证》中说:“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引，吐纳，针灸，膏摩，勿令九窍闭塞。”即在经络开始受邪，尚未深入脏腑之时，应及早治疗；四肢才觉重滞，就采用导引、吐纳等方法治疗，杜绝疾病进一步发展。3已病防传《脏腑经络先后病脉证》中说:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是已病防传的典型例子，其精神实质在于治未病时必须照顾整体，治其未病之脏，以防止疾炳的传变。一般来说，疾病发生之后，是否会传变，与以下因素有关：一是人体正气盛衰，一是受邪深浅，二是治疗是否及时得当，四是脏腑间的生克关系。一名“上工”，应该善于把握疾病的传变规律，及时防止或阻止疾病的蔓延、传变和恶化。4未