老年人健康管理

基本公共卫生服务老年人健康管理工作1国家出台2011版基本公共卫生服务规范国家出台2009版基本公共卫生服务规范武汉市十件实事之一：第一轮65岁以上老年人体检第二轮市级65岁老年人体检第三轮市级65岁老年人体检国家基本公卫老年人健康管理与武汉市老年人体检2017版基本公共卫生服务规范（第三版）不同之处基本公卫老年人健康管理武汉市老年人体检频次1年1次2年1次录入平台武汉市健康档案系统武汉市老年人体检系统经费来源基本公共卫生服务经费在基本公卫经费基础上，补充体检专项经费，作为新增项目支出内容按国家规范、武汉市基本公卫项目2018年会兼顾基本公卫项目，内容涵盖基本公卫所有需填写的选项基本公共卫生服务老年人保健规范考核指标、方法及标准体检表填写说明分类管理与健康指导其他国家基本公共卫生服务规范（2017年版）市卫生计生委市财政局关于调整2017武汉市基本公共卫生服务项目部分内容及补助标准的通知（武卫生计生通[2017]20号）老年人保健规范关于做好国家基本公共卫生服务项目工作的通知（国卫基层发[2017]46号）简称2017版规范或第三版国标老年人健康管理服务规范服务内容辖区内65岁及以上常住居民（常住居民:居住半年以上的户籍及非户籍居民）每年为老年人提供1次健康管理状况评估，1次体格检查，1次辅助检查，1次健康指导（四个“一”）服务对象老年人健康管理服务规范服务对象服务对象辖区内65岁及以上户籍居民（离开本地半年以上者除外）65岁及以上，户口在外地，但在本辖区居住半年以上者“辖区内65岁及以上常住居民数”可以使用辖区内常住人口的9.09%计算1.关键是有没有住半年以上；2.9.09%依据2010年人口普查（目前省里仍按此数据）老年人健康管理服务规范考核指标、方法及标准体检表填写说明分类管理与健康指导其他17位“中医体质辨识已移他处”识别新健康体检表格11四个一之：生活方式和健康状况评估体重（Kg）【身高（米）】2BMIBMI体重过低超重肥胖18.5≥2824.0～27.9男85cm女80cm四个一之：生活方式和健康状况评估初次体检测两侧需填量表老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）14老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见《老年人生活自理能力评估表》（见规范55页）21生活自理能力评估在2-4的需要在健康评价中指出四个一之：生活方式和健康状况评估生活自理能力自我评估生活自理能力自我评估要求有纸质表单，并有老年人姓名和评估日期。四个一之：生活方式和健康状况评估18四个一之：体格检查视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。四个一之：体格检查六通道/十二通道血钾、血钠是2017年市标新增肝胆脾胰（第三版国标）住院治疗情况与主要用药情况根据实际情况填写，调查时间段为最近1年内（电话询问很容易核实）健康评价23生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”情感筛查有异常结果体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查体异常等。辅助检查发现有临床意义的异常结果。可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”。异常结果需告知本人，请临床医生解释结果。24健康指导健康指导既往在管的慢性病患者继续纳入管理。新发现的确诊的慢性病患者需纳入管理。体检首次发现血压高/血糖高，应建议复查，因尚未确诊，不应纳入管理。体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊。老年人健康管理服务规范考核指标、方法及标准体检表填写说明分类管理与健康指导其他三、工作指标、方法及标准老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年辖区内65岁及以上常住居民数×100％*辖区内65岁及以上常住居民=辖区常住人口×9.09%*接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。*改“考核指标”为“工作指标”*删除健康体检表完整率指标，不再单设，融入到老年人健康管理率指标中。*2017年度国家指标要求“老年人健康管理率”：67%，上涨2%。考核办法及评分标准体检表完整体检表要求：结果真实、准确、完整。体检表不真实者，有3项及以上项目填写空项、漏项、错项或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。补助标准(市级)通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。每年1次。将信息填写在老年人健康档案中。可结合实际自愿为老年人建立重点人群管理手册，鼓励实施信息化管理。（各区根据自己情况实施）每年1次，10元/人次，包括人力成本和咨询记录等。建立管理手册3元/人。生活方式和健康状况评估包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。每年1次。将检查结果填写在老年人健康档案中。每年1次，20元/人次包括常规体格检查、一次性耗材等。体格检查补助标准包括全血细胞计数、尿常规（含尿液分析）、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测、腹部B超（肝、胆、脾、胰）。每年1次。将检查结果填写在老年人健康档案中。每年1次，包括全血细胞计数（三分类15元、五分类20元）、尿常规（含尿液分析，6元）、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素,20元）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮、血钾浓度、血钠浓度，20元）、空腹血糖（10元）、心电图检测（六通道20元，十二通道25元）和血脂（30元），腹部B超（黑白23元/彩超含计算机图文报告80元）生化与辅助检查补助标准有针对地开展疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。每年1次。每年1次，包括个体化健康指导，5元/人次。健康指导补助标准老年人健康管理服务规范考核指标、方法及标准体检表填写说明分类管理与健康指导其他健康咨询与指导1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应慢病患者健康管理2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊4.开展健康指导：骨质疏松、预防跌倒、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导5.告知或预约下一次健康管理服务时间33健康饮食指导总体原则：种类多样、营养均衡、低盐少油中国居民膳食宝塔根据老年人不同的身体状况给予适当的饮食指导老年人营养状况：消瘦、正常、超重、肥胖？消瘦——加强营养，正常——继续保持，超重肥胖——适当控制摄入的总热量老年人血红蛋白含量：男=120g/L,女=110g/L适当增加摄入含铁较高的食物如动物肝脏，血，瘦肉，豆类，以及红枣，山楂等老年人血压、血脂、血糖状态高血压——低钠饮食，低血压——高钠、高胆固醇饮食高血糖——糖尿病饮食高血脂——低脂饮食老年人骨质状况骨质疏松——增加奶制品、豆制品和海产品的摄取流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。预防接种指导运动指导老年人运动的好处：降血压、降血糖、降血脂、改善睡眠、调节情绪、预防骨质疏松、改善心脏供血、防止老年痴呆什么样的运动比较合适：中等强度，包括快走、慢跑、骑自行车、跳舞、游泳、太极拳等等运动频率：每周3-5次，每次30分钟以上，根据自身条件进行调整，循序渐进注意：严重的慢性疾病需在医生监护下进行运动，选择合适的运动装备，运动过程中注意自我保护超重肥胖指导超过40%的老年人处于超重或肥胖状态超重与肥胖与高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等慢性疾病发生发展密切相关为什么老年人容易出现超重或肥胖？核心因素：能量摄入超过能量消耗（老年人基础代谢低）进食过量、高蛋白质、高脂肪食物摄入过多体力活动过少超重肥胖指导树立健康体重的概念，了解超重肥胖可能带来的危害帮老年人制定目标体重，循序渐进，每周减重0.5千克比较合适选择适合的减重方式改善饮食：选择低热量、低脂肪、适量优质蛋白质饮食，增加新鲜蔬菜和水果的比重。适量运动：每周3-5次，每次30分钟以上，长期坚持。跌倒预防指导跌倒是老年人伤残和死亡的重要原因美国每年有30%的65岁以上老年人出现跌倒2014年武汉市老年人体检，2.85%的老年人因跌倒入院治疗跌倒的内在危险因素有：步态稳定性下降、平衡功能受损、视觉听觉下降、骨骼肌肉退化、药物、及心血管等疾病影响跌倒的外在危险因素：环境因素（路面不平坦、障碍物多、天气、湿滑地面、拥挤、台阶等），及社会因素（是否独居、教育和收入水平等）跌倒预防指导了解危险因素有哪些干预指导个人干预：加强防跌倒知识和技能学习参加规律的体育锻炼，增强肌肉力量、平衡能力等合理用药，了解用药后反应选择适当的辅助工具熟悉生活环境衣服宽松舒适、鞋子合适，避免穿拖鞋防治骨质疏松，适当补充维生素D和钙剂跌倒预防指导家庭干预：地面是否平整、无湿滑入口和通道是否通畅厕所及洗浴处是否设置扶手卧室有无夜间照明装置居室灯光是否合适老年人对于照明度的要求比年轻人高2-3倍从心理上多关心，避免其有太大的情绪波动骨质疏松指导•是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。•据统计[1]，全球，女性–60～70岁1/3以上患有骨质疏松–50岁以上1/3因骨质疏松而骨折•60岁以上老年人骨质疏松并发骨折者高达12%•危险因素有：吸烟、过度饮酒、体力活动缺乏、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和维生素D缺乏、服用影响骨代谢的药物（如激素、利尿剂、甲状腺激素等等）4344骨质疏松指导防治策略：有规律的体育活动和日照含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食戒烟限酒慎用影响骨代谢的药物防止跌倒加强自身和环境的保护措施服用钙剂和维生素D（每日1000-1200毫克）