2017ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南

美国胸科协会抗栓治疗指南－－简介提纲第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的预防和治疗静脉系统血栓的预防和治疗新型抗凝药血栓预防循证指南的制定历程NIHConsensusDevelopmentConference(1986)ThromboembolicRiskFactorsGroup(1992,1998)EuropeanConsensusStatement(1992)WHOTaskForceonPulmonaryEmbolism(1992)ScottishNationalGuideline(1995,2002)InternationalConsensusStatement(1997)AmericanCollegeofChestPhysiciansConsensus(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15使患者获得最大限度的安全保障让健康保障更安全:ACriticalAnalysisofPatientSafetyPracticesShojania(2001)-使患者获得更显著的临床获益，并降低费用血栓预防……个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防方法血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化SeventhACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyChest2004;126:338S-400SW.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七届ACCP血栓栓塞预防指南国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展来自12个国家的70位专家共撰写了82篇综述大量的编者评论其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACCP血栓栓塞预防指南新增建议新增230项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议提出了许多新型抗凝药物咸宁万佳贝妇产医院好不好：咸宁万佳贝妇产医院：wjbfcyy.com/咸宁妇产科医院：咸宁万佳贝妇产医院好不好：咸宁万佳贝妇产医院：咸宁妇产科医院：://动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议UFH在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素(Grade1A)根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治疗建议LMWH急性期,LMWHs优于UFH(Grade1B)LMWHs治疗不需常规监测(Grade1C)已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade2C)应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade2B)NSTEACS治疗建议NSTEACS中LWMH疗程的评价NSTEACS患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”PCI抗栓治疗PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（Grade1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade1A)雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂层支架后6个月（Grade1C）抗血小板治疗疗程：普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按体重调节UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂UA/NSTEMI病人LMWH治疗距最后一次注射8h距最后一次注射8–12h依诺肝素0.3mg/kgIVbolus（证据2C）不再加用UFH/LMWH（证据2C）PCI根据LMWH时间（证据1C）2C证据（来自于观察性研究）:极不推荐，其他替代治疗方法同样有效UA/NSTEMI病人的LMWH治疗距最后一次注射12h传统抗凝治疗UFH（证据2C）年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素•卒中病史•TIA或栓塞病史•年龄75岁•中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭•高血压病史•糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]无危险因素年龄65－75岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄65岁：阿司匹林(325mg/d)[证据级别：2B]心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C＋）房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别：1C＋）注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。开胸术后短期发生的房颤48小时，口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别：2C）恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动/心房扑动抗栓治疗紧急复律心房颤动复律择期复律UFHIV（2C）持续48小时*持续≥48小时或持续时间未知华法林3周（1C+）UFHIV或华法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）华法林至少4周（2C）药物/电复律UFHIV:目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）无有抗凝TEE血栓肝素诱导的血小板减少症Heparin-inducedthrombocytopeniaMythorreality?UFH或LMWH的HIT的发生率UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而不同(CVS和矫形外科手术高于内科患者)LMWH出现HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH临床诊断困难Paymoreattention!静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议与2001版指南的不同：74项建议,18个表格,794篇参考文献放弃了汇总表格新增部分:血管外科通过腹腔镜进行的手术膝关节成形术长途旅行最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防较2001年抗凝理论的进展：新的研究:数量众多新的抗凝药物:fondaparinuxmelagatran/ximelagatran不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素danaparoid重组水蛭素低分子右旋糖酐强烈的负面评论:阿司匹林,口服维生素K拮抗剂第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防VTE:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEGoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.01020304050607080904026810121416距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病明确诊断的PE的病死率:3个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间THR术后VTE发生率未进行血栓预防DVT50%近端DVT20%致死性PE0.5%有症状VTE2-5%*致死性PE几乎没有*Commonestcauseofre-admission已进行血栓预防VTE的干预策略识别高危患者预防性抗凝机械性预防主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）静脉血栓栓塞的预防一般建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）静脉血栓栓塞的预防一般建议骨科大手术致死性PE有症状VTE近端DVT腓静脉DVT未进行预防治疗的血栓危险性危险水平DVT，％PE，％腓肠肌近端临床致死性低度危险40岁、无其它危险因素的小手术患者20.40.20.01中度危险有其它危险因素的小手术患者年龄40－60岁、无其它危险因素的手术患者10-202-41-20.1-0.4高度危险60岁或40－60岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者20-404-82-40.4-1.0极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，HFS大的创伤，SCI40－8010－204－100.2－5患者群：内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间30min,可以活动,无其他危险因素推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者患者群：内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术证据证明:LDH~LMWH可供选择的抗凝方法:LDHLMWHIPC(高出血危险性)治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者患者群：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)证据证明：静脉造影：fondaparinuxLMWHOVKA临床：LMWH~OVKA可供选择的抗凝药物：LMWHfondaparinuxOVKA(INR2-3)治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)抗凝时间：10天(2-4周)高危患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的建议)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血栓预防下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防长途旅行血栓栓塞预防飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，