急诊科急救流程-全

1病人突然意识丧失，全身呈现发绀苍白等，怀疑病人出现心脏骤停评估病人反应性：轻拍重喊安置病人体位：去枕平卧头侧位，视情况垫硬板清除口、鼻腔可视异物评估呼吸：看、听、感觉。时间5-10秒手法开放气道：仰头举颏法第二急救人员到场无呼吸：连接氧源（流量：10L/min），球囊-面罩，给予2次人工呼吸，潮气量正确（胸廓明显上抬）。评估颈动脉搏动。时间：5-10秒无搏动：定位-按压定位：双乳头连线中点CPR按压与呼吸之比为30:25个CPR循环后评估复苏效果（评估脉搏、呼吸）脉搏、呼吸恢复有脉搏、无呼吸脉搏、呼吸未恢复进入高级复苏，视情况选择给氧方式或气管插管；准备好除颤仪；建立静脉通道给药；心电监护、生命体征监护立即气管插管、呼吸机支持呼吸等，进行高级复苏持续心脏按压下建立高级人工气道，心电监护，电击除颤，建立静脉通道给药等1.2院内（成人）双人心肺复苏术（2005版)21.3成人基础生命支持（2010版）无反应、无呼吸或无正常呼吸（仅临终喘息）启动急救系统取回AED/除颤器备用或由第二施救者完成检查脉搏10秒内能触及脉搏？有脉搏每5-6秒给1次呼吸每2分钟检查1次脉搏无脉搏实施CPR循环：30次按压和2次呼吸AED/除颤器可用检查心率可除颤心率？除颤1次立即恢复CPR2min可除颤立即恢复CPR每2分钟检查心律继续CPR直至ALS专业人员接管或患者出现活动不可除颤高质量CPR速率至少100次/分按压深度至少5厘米每一次按压后，使胸壁完全回弹最大减少胸外按压中断避免过度通气31.4成人心脏骤停（2010版）11109864321否否否开始CPR吸氧连接监护仪/除颤器可除颤心律？是否室颤/室速除颤CPR2minIV/IO通路停搏/无脉电活动可除颤心律？是除颤CPR2min肾上腺素，每3~5min一次考虑高级气道CO2波形监测可除颤心律？是除颤CPR2min胺碘酮治疗可逆性病因CPR2minIV/IO通路肾上腺素，每3~5min一次考虑高级气道CO2波形监测可除颤心律？否CPR2min治疗可逆性病因可除颤心律？是是步骤5和7无ROSC征象，步骤10和11RPSC，心脏骤停后续处理57呼叫/启动急救反应系统42．严重心律失常急救程序评估ABC(即气道、呼吸、循环)、生命体征及意识，保证气道通畅，询问病史及体检吸氧，描记全导联EKG（心电图）和长Ⅱ联EKG接心电监护仪、除颤器、SpO2检测、BP监护仪，建立静脉通道，查血气、电解质、心肌酶基本抢救措施紧急处理心律失常Ⅱ~Ⅲ度AVB(房市传导阻滞)房颤、房扑室上速室速有脉室颤阿托品或异丙肾上腺素静滴，安置心脏临时起搏器转律减慢心室律奎尼丁、胺碘酮、异搏定或电复律洋地黄（预激者禁用）、维拉帕米或β-阻滞剂维拉帕米、洋地黄（非预激者）、升压、电复律、人工心脏起搏器抑制室速普通型尖端扭转型胺碘酮或普罗帕酮（静注）；洋地黄中毒时，用苯妥英钠（静注）硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品电除颤加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症，支持疗法并纠正水、酸碱失衡室速无脉53.电击除颤操作流程确认室颤或者室速（无脉搏）病人准备：移开原监护导线，连接除颤仪导线，留有电击板除颤位置接通电源，打开除颤仪，选择模式：非同步电击板上涂导电糊或用生理盐水选择能量：单向电流除颤仪成人选择360J，双向电流除颤仪成人选择200J将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋中线第五肋间按下充电键，等待监视屏显示电律器充电达到所需值嘱周围抢救人员离开病床及病人电击板紧贴皮肤并施加10~12kg重的压力，确认电击板上指示灯呈绿色，双手同时放电一次除颤后立即胸外心脏按压5个周期（约2分钟），评估循环﹤10秒，如果仍为室颤或室速给予第二次电击，能量同前64.急性左心衰竭急救程序体位：坐位或半坐位，双腿下垂床旁；给氧及消泡：鼻导管或面罩加压。给氧2000~6000mL/min，使氧气通过20%~30%酒精湿化瓶以消泡；镇静：杜冷丁50~100mg皮下注射或肌注，或吗啡5~10mg，注意适应症；糖皮质激素：氧化可的松100~200mg+10%GS(葡萄糖盐水)100mL或地塞米松10mg静注快作用强心药：毛花苷C0.4mg静注，冠心病患者可用毒K0.25mg静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊反搏术；速利尿剂：呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静注。可15~20min重复（记24小时出入量）注意补钾；血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等；必要时机械通气控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心律失常，进入ICU监测心电、血流动力学、血气分析及支持疗法，防止水、电解质及酸碱失衡去除诱因、监护呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率加快、双肺湿罗音75.持续性胸痛，并向颈部、下颌、背部等部位放射，伴濒死感，含服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变绝对卧床休息吸氧心电监护解除疼痛：杜冷丁、吗啡、硝酸脂类等有心律失常、休克、心力衰竭的病人按相应流程处理保持环境安静保持大便通畅心理护理急诊介入治疗按介入治疗护理流程处理溶栓治疗建立两条静脉通路检测心肌酶学、TNI（肌钙蛋白Ⅰ）、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能嚼服阿司匹林300mg使用溶栓药物监测溶栓治疗的效果观察有无并发症，并给予相应处理5.急性心肌梗死急救程序8呼吸困难、三凹征、发绀、烦躁不安等观察有无气道梗阻、喘鸣开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管或气管插管吸痰给氧观察有无气道异物有膈下腹部冲击气管镜取异物若无效，行环甲膜穿刺有无观察有无气胸粗针头排气或胸腔置管引流给氧给氧观察有无哮喘、COPD（慢性阻塞性肺病）吸氧按医嘱给药（抗生素、支气管扩张剂、激素等）必要时气管插管观察有无肺水肿吸氧按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、呋塞米）必要时气管插管观察生命体征血气分析血氧饱和度监护心电监护纠正水、电解质酸碱失衡气管插管若病情恶化无无有有有7.呼吸困难急救程序9呼吸困难、发绀、烦躁；Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg;Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重支气管扩张剂迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化支气管扩张剂鼓励咳嗽、体位引流吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素短期内较高浓度FiO2（吸入氧浓度）=0.50持续低流量FiO2（吸入氧浓度）=0.25~0.33机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量不宜大、频率稍快机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量稍大、频率宜慢、I:E=1:2以上有感染征象时，营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症强效、广谱、联合、静脉使用营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压纠正酸碱失调和电解质紊乱建立通畅的气道氧疗增加通气量改CO2潴留控制感染建立通畅的气道氧疗增加通气量改善CO2潴留控制感染9.呼吸衰竭急救程序10发作性呼气性呼吸困难，伴两肺哮鸣音吸入短小β2受体激动剂，每20分钟1次，吸3次吸氧，使SaO2≥90%全身应用激素指征：1.上述治疗无效2.最近口服过激素3.哮喘重度发作忌用镇静剂最初治疗重度发作PEF＜预计值的60%体检：休息时喘息症状严重，有三凹征病史：有高危因素，最初治疗无效吸入β2受体激动剂，每小时或连续吸入抗胆碱药吸氧全身应用激素皮下、肌肉或静注β2受体激动剂中度发作PEF占预计值60%~79%体检：中度喘息，有三凹征每60分钟吸入1次β2受体激动剂考虑用激素治疗如有改善，继续治疗1~3小时疗效好末次治疗后，疗效持续60分钟体检正常PEF＞80%无焦虑SaO2＞90%1~2小时内部分有效病史：高危病人体检：哮鸣音轻至中度PEF60%~79%SaO2无改善1小时内无效病史：高危病人体检：症状严重、嗜睡、意识模糊PEF＜50%PaCO2＞45mmHg、PaO2＜60mmHg复查PEF（最大呼气流量）和SaO2出院回家继续吸入β2受体激动剂多数病人考虑口服激素病人教育：如何正确用药加强随访住院吸入β2受体激动剂和（或）吸入抗胆碱药全身给予激素吸氧考虑静脉注射氨茶碱监测PEF、SaO2及茶碱血浓度收入重症监护室吸入β2受体激动剂和（或）抗胆碱药静脉注射激素β2受体激动剂皮下注射、肌肉或静脉注射吸氧静注氨茶碱必要时插管、机械通气如PEF＞预计值或个人最佳值的80%，经口服或吸入用药疗效持续，出院回家如果在6~12小时内无改善，收入重症监护病房改善无改善10.哮喘治疗急救程序1113.休克急救程序脉率＞100次／min,周围循环不良表现，收缩压＜90mmHg,脉压差＜20mmHg，尿量减少肾上腺皮质激、钙剂纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白扩容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查感染性休克过敏性休克创伤性休克●采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能●血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、3P试验●床旁拍胸片、ECG（心电图）、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量●血流动力学监测：血压、脉压差，有条件还应监测：PAWP、CO（心排血量）、CI（心脏指数）●体位：头与双下肢均抬高20°左右●畅通气道，双鼻管输O2●开放静脉通道或两条静脉通道●低温者保暖，高热者物理降温●纠正酸中毒：5％碳酸氢钠●应用血管活性剂，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪碱）●微循环扩张剂间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用维护重要脏器供血供氧严密监护，防止MSOF(多系统器官衰竭)纠正酸中毒，改善脏器灌注1213急救DIC临床表现1.出血：广泛性、自发性的出血，突然发生，遍及全身，常见为皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重时有血尿、呕血、便血、咯血、颅内出血2.栓塞：局部充血和出血，肢体发绀，内脏栓塞以肺、脑、肝、肾、胃肠道常见3.休克或微循环障碍4溶血诊断标准：①存在易引起DIC的基础疾病；②有两项以上临床表现；③实验室检查：血小板＜100x109/L，凝血酶原时间缩短或延长3s以上，血浆纤维蛋白原＜1.5g/L，3P试验阳性急救措施病因治疗支持疗法纠正缺血、缺氧、酸中毒。血容量不足、低血压休克抗凝治疗肝素、右旋糖酐40抗血小板药物其他抗凝药物双嘧达莫、阿司匹林、右旋糖酐40、噻氯匹定凝血因子Ⅲ、复方丹参补充血小板、凝血因子抗纤溶药物其他治疗溶栓疗法糖皮质激素护理要点1.绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保护性措施2.保持呼吸道畅通3.密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血状况、皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸4.注意观察用药后反应5.注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态6.防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭*3P试验阳性（血浆鱼精蛋白副凝试验）：反映继发性纤维蛋白溶解亢进的试验15.DIC急救程序14常有引起肾衰的原发病或由感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主的特征可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿期和无尿期尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高1.治疗原发病2.尽早使用利尿剂维持尿量（1）甘露醇12.5~25g静滴，观察2小时，如无效，重复使用一次。（2）呋塞米240mg静脉注射，观察2小时，如无效，加倍使用一次3.血管扩张剂：多巴胺10~20mg，酚妥拉明5~10mg，加入10%GS300mL静滴，15滴/分急性肾功能衰竭早期1.限制摄入水量2.高热量、高必需氨基酸、低蛋白饮食3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱4.保守疗法不理想时尽早透析5.透析指征：（1）血[K+]＞6.5mmol/L（2）血尿素氮＞28.6mmol/L，或血肌酐＞530.4μmol/L（3）二氧化碳结合力＜15mmol/L