急性有机磷农药中毒护理查房

1护理业务查房日期：2014-12-31主持人：谢瑛主办部门：抢救室主查人：苏赫参加者：传阅者：题目：急性有机磷中毒（入院第一天）床号：抢13床姓名：马军林性别：男年龄：33岁门诊号：005605587诊断：急性有机磷中毒一、病史汇报（苏赫）患者于11月15日19点左右情绪激动后自服“毒死蜱”约50ml,被家人发现后立即送入我院。全身皮肤湿冷，呼吸急促，无恶心呕吐，口鼻分泌物较多，并带有大蒜臭味。诊断：急性有机磷中毒二、体格检查（苏赫）一般体检：Ｔ：36.7℃，HR：112次/分，R：28次/分，BP：130/78mmHg，SPO2：97%，快糖：6.4mmol/L，神志：清。双侧瞳孔等大等圆，呈针尖样,光反射存在。两肺散在湿罗音，有大蒜臭味。辅助检查：心电图示：窦性心动过速专科操作：洗胃、吸氧、心电监护、四肢约束三、病史采集（苏赫）由患者家属代诉：与家人争吵自服农药“毒死蜱”,无既往史，无药物过敏,神志清，洗胃后予以心电监护、吸氧、静脉输液。于11月16日19点40分补液结束后出院。四、健康宣教（苏赫）1、告知家属尽快将农药瓶取来，便于了解农药性质，尽快解毒治疗；抽血化验，尽快送标本去毒物鉴定。2、心理护理：做好家属及患者的心理安抚工作。给予情感上的支持，鼓励患者树立起生活的信心。防止意外的再次发生。3、饮食指导，患者刚刚经历洗胃，必须遵医嘱，暂时禁食，何时进食等待医嘱通知。4、用药指导，应用解毒剂（阿托品）时，患者出现口干、面色潮红、言语不清、胡言乱语、烦躁不安、不能自行排尿等表现；应用氯磷定时患者疼痛感较重，也可有眩晕、头疼、视力模糊等表现，这是药物的正常反应，告知家属及患者不必过于紧张。5、正确使用约束带，注意观察肢体皮肤色泽，温度。6、预防措施教育：必须有效预防，告知危害性，防止再自杀可能。五、护理诊断（苏赫）1、体液不足：电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关2、有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关3、营养失调：与病人不能进食及消耗增加有关。4、知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识5、恐惧、焦虑：与担心预后有关六、护理措施（苏赫、张洁等）1.清除毒物的护理：洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。农药中毒者除脱去衣物，用清水或肥皂水冲洗全身污染部位。眼部污染可用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗。口服中毒用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾（硫代磷酸酯如对硫磷等忌用）反复洗胃，直至洗出液无农药气味为止。2.维护呼吸功能：重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。2措施:①保持呼吸道通畅，昏迷病人头偏向一侧，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。②吸氧：氧流量一般为3-5L／min。③一旦出现呼吸机麻痹，及时通知医生，并备好气管切开包、呼吸机等。3.防治脑水肿：昏迷超过12h患者均有脑水肿症状，护理措施：①使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；②按医嘱正确有效地使用脱水剂；③尿潴留者给予导尿，并准确记录出入量。4.安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，用约束带给予保护性约束，防止意外发生。5.药物护理：遵医嘱给予静脉滴注阿托品，注意患者体征是否达到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期给予解磷定或氯磷定。必要时应用毛果芸香碱解毒。必要时给予呼吸中枢兴奋剂尼可刹米，忌用抑制中枢的药物，如吗啡、巴比妥类。七、新知介绍或理论回顾（苏赫、陈彬彬等）(一)有机磷类农药分类有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。国内生产的有机磷类农药有几十种，按其毒性分三大类：(1)剧毒类：对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧化乐果；(2)高毒类：敌敌畏（dichlorphos）；(3)中度毒性：敌百虫（dipterex）、乐果（rogor）等。(4)低毒类：马拉硫磷（karbofos）。(二)作用机制有机磷酸酯类农药（简称有机磷农药）易挥发、有蒜臭味。通常在酸性环境中稳定，遇碱则易分解。可经皮肤、呼吸道、消化道吸收，迅速随血流分布到全身各组织器官，在脂肪组织中储存，脂肪中的浓度可达血浓度的20--50倍。体内许多酶参与其代谢转化，其代谢产物与许多基团结合，而失去抑制胆碱酯酶（ChE）的能力，由尿排出体外。有机磷农药主要通过亲电子性磷与ChE结合，形成磷酰化ChE，抑制ChE活性，特别是乙酰胆碱酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在生理效应部位积蓄，产生一系列胆碱能神经过度兴奋的表现：累及交感、副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维、横纹肌的运动神经肌肉接头、控制汗腺分泌和血管收缩的交感神经节后纤维以及中枢神经系统，出现相应的症状和体征。(三)中毒途径l、经过皮肤进入人体：许多农药制剂（几乎所有的制剂）可经人体的皮肤进入体内而被吸收，并且对接触和使用农药的农民、技术人员、农药生产和经营人员来说，农药经过皮肤被吸收是最常见的吸收途径。2、经口进入人体：经口进入人体的农药一般在胃和肠内被吸收，从而危害身体健康。3、经肺进入人体：若农药呈气体或蒸气悬浮于空气中，或农药颗粒悬浮于空气中时，可随人呼吸的空气进入肺内。农药一旦进入肺内，农药可迅速被吸收。4、经伤口进入人体：农药接触皮肤时，经伤口、破裂皮肤和出疹皮肤的吸收量要大于经同样都位同样面积的完整皮肤的吸收量。(四)临床表现大量一次食入或吸入浓的毒物后，短的3min以内发病，一般在30min～12h以内发作。根据不同的类型神经受损，临床表现可以分3类：1.副交感神经和分布于汗腺的交感神经节后纤维的胆碱能受体兴奋，表现腺体分泌增加，可见大汗、流涎和支气管分泌物增多。虹膜括约肌收缩使瞳孔缩小，胃肠平滑肌兴奋引起恶心、呕吐、腹泻、腹痛。心血管系统受抑制而致心跳缓慢，血压下降，此与毒蕈中毒症状相似故称毒蕈碱样有机磷农药中毒作用。2.运动神经肌肉连接点胆碱能受体兴奋，表现肌肉纤维颤动或抽搐，晚期则见肌无力或麻痹。交感神经节前纤维和支配肾上腺髓质的交感神经胆碱能受体兴奋可见血压上升、心率加快、体温升高等症状，这与烟碱中毒的症状相似，称烟碱样作用。33.中枢神经细胞触突间胆碱能受体兴奋，则产生中枢神经系统功能失调症状，中毒早期有头晕、头痛以后出现言语障碍、神志不清和阵发性抽搐等，有机磷中毒可因呼吸中枢麻痹而致死。(五)临床症状根据毒作用部位而引起的症状：①毒蕈碱性样症状：出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致。其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。表现为头晕、头痛、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、支气管分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。②烟碱样症状：主要是横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动。常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身紧束感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。③中枢神经系统症状：早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。局部损害：对硫磷、内吸磷、敌百虫、敌敌畏接触皮肤后可引起过敏性皮炎，皮肤可红肿及出现水疱。眼内溅入有机磷农药可引起结膜充血和瞳孔缩小。抗胆碱药阿托品阿托品用药原则：早期、适量、反复给药，快速达到阿托品化(瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速)。阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2d给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少可托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。2.对症治疗有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品。休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重病人可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7天。(六)急性有机磷中毒的预防1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，放在高处避免儿童接触。2.禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。3.禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。4.禁止食用被农药毒死的牲畜及家禽。5.发现可疑中毒患者应立即送往医院救治。八．护理查房汇总本次查房优点：通过查房再次学习了有关农药中毒的知识，苏赫动手去查找资料，学做PPT，内容比较齐全。本次查房不足：新知识准备不充分，洗胃的护理措施缺，护理措施过于教条。如何改进：1、多安排低年资护士动手准备资料的机会，准备资料后先自己仔细通读2遍，便于发现问题，如期上交便于有针对性的指导，从而提高PPT制作能力和了解授课方法42、低年资护士要不断提高病情监测和急救配合的综合能力，日常勤练操作。护士长将进行不定期检查和考核。